警鐘長鳴!加強臨床藥品安全管理 ---青海大學(xué)附屬醫(yī)院召開臨床用藥安全管理專項會議
2018年8月16日,中國護理管理微信平臺發(fā)表文章:《過期藥再惹禍!快查下你科有沒有?》,震驚整個醫(yī)療行業(yè)。江西撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的家長發(fā)現(xiàn)自己孩子輸注的液體過期。經(jīng)醫(yī)院排查后發(fā)現(xiàn),這批過期的藥品系兒科預(yù)領(lǐng)放在科室內(nèi)備用,因工作疏忽,沒有發(fā)現(xiàn)剩余的藥品已過期,繼續(xù)順延使用了過期的藥品。該醫(yī)院立即在全院范圍內(nèi)開展了安全大排查大整治行動。到目前為止注射了過期液體的患兒,在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。撫州市衛(wèi)計委高度重視,依據(jù)有關(guān)條例,對該院院長給予警告處理,免去醫(yī)療質(zhì)量安全副院長、護理部主任的職務(wù),涉事科室主任、護士長撤職,涉事護士暫停6個月執(zhí)業(yè)活動,并對以上所有人員予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
該事件引起了青海大學(xué)附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及護理部的高度重視,認(rèn)為“保障藥品質(zhì)量安全,加強藥品管理工作”刻不容緩,9月6日下午,護理部將“撫州第五醫(yī)院使用過期藥品事件”有關(guān)材料發(fā)在全院護士長微信群內(nèi),并要求全院護士長轉(zhuǎn)發(fā)給每位護士,進行警示學(xué)習(xí);
要求各科室進行藥品自查工作,檢查涉及科室所有藥品,包括大輸液、搶救車藥品、毒麻藥品、以及患者自備暫存科室的藥品等。
在該項工作完成后,護士長們逐一向護理部匯報了科室的自查結(jié)果。隨后,護理部要求5位科護士長將此項工作作為專項進行督導(dǎo),進行了全面的檢查。
在9月12日召開的“警鐘長鳴!加強臨床藥品安全管理”臨床用藥安全專項會議上,科護士長將全院檢查的情況及現(xiàn)存的問題向楊愛榮副院長及護理部作了詳細的匯報,楊愛榮副院長認(rèn)真聽取了匯報,并強調(diào)抓好藥品安全的重要性,從醫(yī)院安全角度出發(fā),整個醫(yī)院上下聯(lián)動,每個環(huán)節(jié)都要重視,規(guī)避此類事件的發(fā)生,對現(xiàn)存的問題與所有參會人員進行了熱烈的討論,提出了整改方案。
為了更進一步的挖掘臨床藥品管理的安全隱患,防患于未然,9月13日上午,楊愛榮副院長帶領(lǐng)護理部、藥劑科、信息科以及后勤配送部門相關(guān)人員分別到手術(shù)室、急診ICU、重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科等重點科室對庫存的大輸液、搶救車藥品、毒麻藥品、科室暫存藥等臨床常用藥進行了詳細的盤查,對普遍存在的藥品庫存量大,不易盤點等隱患問題提出了解決方案,并在調(diào)研現(xiàn)場要求藥劑科等部門對臨床一線的用藥需求,排除各方困難給予大力支持,保證臨床用藥安全、有效、方便。
楊愛榮副院長要求護理部繼續(xù)保持 “慎獨”精神,定期盤庫、做到特殊藥品專人管理做好交接并嚴(yán)格落實查對制度,以高度的責(zé)任心把控好每一個環(huán)節(jié)。黃新主任也強調(diào),藥品安全隱患要從源頭上堵絕,交接要嚴(yán)格,查對要仔細,不出事故只是偶然,出事故是必然;該起事件也給整個醫(yī)療行業(yè)敲響了警鐘,惟愿全院護理同仁能因為此案警醒己身,時刻繃緊用藥安全這根弦,保證醫(yī)療質(zhì)量安全。
藥品是預(yù)防、治療、診斷人的疾病,有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的一種特殊商品,藥品的質(zhì)量安全直接關(guān)系到人們的健康和生命,確保藥品安全就是最大的民生。而護理人員作為臨床用藥的直接實施者,保證用藥安全是廣大護理人員義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。護理部今后將在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各部門的大力支持下,全面督導(dǎo)全院護理單元按計劃領(lǐng)取藥品、規(guī)范合理地儲備藥品,保證臨床用藥安全,切切實實把好臨床用藥的最后一道關(guān),為病患提供安全醫(yī)療服務(wù)。
供稿:護理部 鄧麗君/梁紅霞
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