青海大學附屬醫(yī)院醫(yī)療保障管理部肩負醫(yī)療服務價格管理，積極推進疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革，確保醫(yī)�；�金定時撥付，并準確理解、解讀辦理各項醫(yī)保業(yè)務，協(xié)同推進醫(yī)療、藥品、醫(yī)療耗材等政策規(guī)范落實的重要職責。

    科室現(xiàn)有職工14人，其中40 歲及以下職工9人，占科室總人數(shù)的65%，均為本科學歷，這是一支朝氣蓬勃、齊心協(xié)力，勇于創(chuàng)新的青年集體，團隊成員均具備扎實的醫(yī)保知識和豐富的服務經驗。為引導青年職工樹立正確的價值觀和職業(yè)觀，激發(fā)團隊成員的積極性和創(chuàng)造性，進一步優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務服務流程，提高服務效率和質量，2024年4月，醫(yī)療保障管理部“醫(yī)保智行先鋒團隊”成功申報青海大學附屬醫(yī)院“青年文明號”，自工作開展以來，團隊秉承“以患者為中心，創(chuàng)新醫(yī)保服務流程，提升患者體驗感”工作理念，緊緊圍繞“壓實醫(yī)療機構主體責任 確保醫(yī)�；�金規(guī)范使用”工作部署，開展了一系列卓有成效的工作。

    一、設立“一站式服務中心”，優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務流程

    在醫(yī)院統(tǒng)籌安排下，2023年10月，醫(yī)療保障管理部在門診大廳設立了“醫(yī)保一站式服務站”，將12項醫(yī)保業(yè)務集中于此中心辦理，該醫(yī)保團隊全體成員均參加服務工作，實現(xiàn)了服務模式的轉變。從前，患者需前往醫(yī)院的不同樓宇準備申請表和病歷蓋章，再前往參保地醫(yī)保局辦理，才可使用慢性病待遇，現(xiàn)在，只要患者的疾病符合慢性病標準，由具有相應資質的醫(yī)生填寫鑒定表，并攜帶病歷直接前往一站式服務中心的醫(yī)保窗口進行審核，即可即時生效使用醫(yī)保，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)處理自動化，減少患者往返奔波；對于因外傷入院的患者，由醫(yī)師告知其相關情況，并與患者簽署《無第三方責任人簽訂外傷承諾備案書》，由一站式服務中心醫(yī)保窗口依據(jù)入院記錄、口述及病程等相關信息進行在線審批后收費結算部依據(jù)審批結果為患者辦理醫(yī)保結算手續(xù)；特藥業(yè)務則依據(jù)患者提交的外購單和處方信息，對符合醫(yī)保報銷政策的藥品進行審批備案，審批通過后患者可通過定點醫(yī)療機構或定點零售藥店取藥報銷。當前，該業(yè)務已占據(jù)服務總量的60%；醫(yī)保工作人員積極倡導并廣泛推廣“異地就醫(yī)”手機APP申請流程政策，確保廣大群眾能夠充分了解并正確運用相關政策。2024年，醫(yī)保一站式服務站為參�；颊咿k理慢性病業(yè)務5906人次、外傷審批申請1200人次、審核外購藥品7925人次、轉外就醫(yī)備案手續(xù)申請受理346人次，提供醫(yī)保政策解答服務超過4000人次。通過服務工作前移、線上業(yè)務的開展以及服務流程的優(yōu)化，實現(xiàn)了患者多部門申報辦理的手續(xù)在醫(yī)保一站式服務站高效完成，顯著縮短了患者醫(yī)保業(yè)務的辦理時間，極大地提高了辦事效率，使患者感受到了醫(yī)保服務的高效與便捷，進一步提升了患者的就醫(yī)體驗。

    二、強化團隊專業(yè)培訓，持續(xù)提高服務能力

    為深入掌握醫(yī)保政策，提升工作能力，2024年，醫(yī)療保障管理部全體人員積極參加DRG2.0調整及DRG支付改革的深入學習3次。與此同時，為進一步提高全院職工對于醫(yī)保政策的理解能力、執(zhí)行能力，團隊成員集思廣益，拓寬服務平臺，在醫(yī)院OA系統(tǒng)設立了醫(yī)保宣傳欄，及時發(fā)布政策法規(guī)、物價通知，從而降低了醫(yī)保政策的信息傳遞壁壘；編制《門診與住院醫(yī)保應知應會手冊》，供臨床科室查閱；制定醫(yī)保標準化課程，分類分層組織全院職工（包括新入職人員和規(guī)培生）參加醫(yī)保知識培訓，2024年共舉辦院內醫(yī)保政策專項培訓活動8次，參加相關科室交接班討論32次；充分發(fā)揮專業(yè)技能，將醫(yī)保政策的宣傳重點，如特殊病例的單獨議價流程、DRG的核心指標“CMI”和“RW”、醫(yī)保收費負面清單口袋書等5項醫(yī)保政策知識制作成圖文并茂、通俗易懂的科普視頻，利用微信公眾平臺進行廣泛宣傳，方便廣大職工、患者學習、理解，有效提升了醫(yī)保政策信息的傳播力和影響力。此項創(chuàng)新促進了醫(yī)保政策的普及，惠及人群達5000人次。

    三、承擔醫(yī)保幫扶任務，助力基層醫(yī)院醫(yī)保工作開展

    2024年，王曉劍副主任先后兩次深入果洛州班瑪縣人民醫(yī)院及玉樹市人民醫(yī)院，通過授課、現(xiàn)場指導等多種形式，為上述醫(yī)院醫(yī)務人員開展了DRG支付方式改革、飛檢事項政策解讀等醫(yī)保業(yè)務的系列培訓，并持續(xù)提供了遠程在線指導服務，確�；鶎俞t(yī)院的醫(yī)保工作得以正確執(zhí)行；開展對城北區(qū)中醫(yī)院、城西區(qū)衛(wèi)生院以及城北區(qū)醫(yī)療保障局關于合理使用醫(yī)療保險基金政策的宣教工作，助力醫(yī)生更精準地理解和運用醫(yī)療保險政策。此外，為青海省飛行檢查組、海南州醫(yī)保骨干業(yè)務班提供了DRG核查案例分析講解，共同推動醫(yī)療保險監(jiān)管工作的提升。

    無奉獻，不青春！“青年文明號”的創(chuàng)建工作，代表著醫(yī)療保障管理部醫(yī)保智行先鋒團隊對患者、對醫(yī)院、對社會的莊重承諾和責任。未來，團隊將緊密圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，立足工作崗位，弘揚職業(yè)文明，銳意開拓進取，服務廣大患者、服務醫(yī)護團隊，用實際行動詮釋新時代青年的擔當與作為，為推動醫(yī)院高質量發(fā)展貢獻力量！

供稿：團委/醫(yī)療保障管理部   師存霞\王曉劍