近日，人工智能AI的出現(xiàn)為眾多領(lǐng)域提供了便利，解惑眾多難題，收獲了大批粉絲，青海大學(xué)附屬醫(yī)院也陸續(xù)為各個(gè)科室安裝了AI助手，讓DeepSeek引入臨床，老年醫(yī)學(xué)科面對(duì)的是一群有多病共存、多重用藥、功能衰退、疾病疑難診治耗時(shí)長(zhǎng)、用藥禁忌多、復(fù)雜、還需考慮認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)、情感、軀體功能、衰弱、肌少的老年患者， 在人口老齡化飛速加快的今天，如何優(yōu)化老年人復(fù)雜共病、精準(zhǔn)治療、改善預(yù)后、診療效率、質(zhì)量是老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，現(xiàn)在我科醫(yī)師可以通過(guò)人工智能技術(shù)更加快速、精準(zhǔn)制定診療思路，逐步實(shí)施診療方案為病人疾病治療獲益，DeepSeek對(duì)未來(lái)老年醫(yī)學(xué)取得更大突破帶來(lái)了希望。

    輸入

    患者為一名87歲高齡女性，主訴：反復(fù)咳、痰、喘10年，加重伴納差7天。既往史：2022年因“消化道出血”就診我院急診內(nèi)科，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；2024年10月因“言語(yǔ)不清”就診“成都市人民醫(yī)院”診斷“腦梗死”，現(xiàn)遺留有言語(yǔ)障礙；入室查體：BP：115/65mmHg，P：103次/分，SPO2：2L/min93%，神志清楚，精神差，營(yíng)養(yǎng)重度不良，面色晦暗，慢性病容，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，雙側(cè)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征弱陽(yáng)性，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇發(fā)紺，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呈桶狀，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱正常，無(wú)清音，雙肺呼吸音低，右肺為主，左肺底可聞及少量濕性啰音，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢中度水腫。急診行胸部CT：慢性支氣管炎；肺氣腫；主肺動(dòng)脈增寬；雙肺內(nèi)多發(fā)實(shí)變、滲出，左肺下葉較前加重，右肺上葉滲出較前明顯吸收�，F(xiàn)右側(cè)氣胸出現(xiàn)；雙側(cè)胸腔積液較前吸收，右側(cè)為著，明確診斷：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染、胸腔積液、氣胸、慢性心功能不全急性加重、慢性肺源性心臟病、心房顫動(dòng)、心功能IV級(jí)、重度營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦、重度衰弱、肌少、貧血、腦梗后遺癥期。問(wèn)：該患者最佳的治療方案？如何進(jìn)行心肺康復(fù)改善預(yù)后？如何營(yíng)養(yǎng)支持改善衰弱？

深度思考

    好的，我需要處理這位87歲女性患者的復(fù)雜情況。首先，明確她的診斷有很多，包括慢性心功能不全急性加重、慢性肺心病、房顫、COPD伴急性感染、氣胸、重度營(yíng)養(yǎng)不良等。她的情況非常復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)，所以治療需要綜合考慮。

    首先，用戶詢問(wèn)最好的治療方案。我應(yīng)該優(yōu)先處理危及生命的問(wèn)題，比如右側(cè)氣胸，這可能導(dǎo)致呼吸衰竭，必須立即處理。

    然后是控制感染，因?yàn)?span>COPD急性加重通常由感染引發(fā)。接著是處理心衰和房顫，調(diào)整液體平衡，使用利尿劑，同時(shí)注意電解質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)支持和衰弱改善也是關(guān)鍵，但可能需要更長(zhǎng)期的計(jì)劃。然后是心肺康復(fù)。這位患者年齡大，有嚴(yán)重的衰弱，如何安全地進(jìn)行康復(fù)？可能需要從床上活動(dòng)開始，逐步增加，同時(shí)監(jiān)測(cè)心肺功能。呼吸訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合，但要注意她的耐受能力。

    營(yíng)養(yǎng)支持方面：她重度營(yíng)養(yǎng)不良，需要高蛋白、高熱量，但如何實(shí)施？可能要考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比如口服補(bǔ)充劑或鼻飼，但必須評(píng)估吞咽功能，尤其是她有腦梗死后遺癥的言語(yǔ)障礙，可能存在吞咽困難，需要注意誤吸風(fēng)險(xiǎn)。還要注意藥物之間的相互作用和副作用。比如使用抗生素時(shí)，要考慮肝腎功能；利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，需要監(jiān)測(cè)�？鼓�治療在房顫中很重要，但她有消化道出血史，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，可能選擇DOACs但要謹(jǐn)慎。

    預(yù)后方面，患者高齡、多合并癥，預(yù)后較差，可能需要與家屬溝通治療目標(biāo)和期望，轉(zhuǎn)向以生活質(zhì)量為主的姑息治療，但用戶可能希望積極治療，所以需要平衡�，F(xiàn)在需要格這些思路組織成結(jié)構(gòu)化的回答，分點(diǎn)處理每個(gè)問(wèn)題：治療、心肺康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持。確保覆蓋所有關(guān)鍵點(diǎn)，同時(shí)給出具體建議，如抗生素選擇、氧療目標(biāo)、康復(fù)步驟、營(yíng)養(yǎng)方案等。還要注意高齡患者的特殊考慮，如藥物劑量調(diào)整、康復(fù)的漸進(jìn)性等。

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針對(duì)患者的最佳治療方案及綜合管理

   一、優(yōu)先處理危及生命的緊急問(wèn)題

   1.右側(cè)氣胸

    緊急處理：立即行胸部X線或CT明確氣胸范圍。

    ·若氣胸壓縮肺組織＞20%或存在呼吸困難加重，需行胸腔閉式引流。

    ·持續(xù)監(jiān)測(cè)氫飽和度（SpO2)和呼吸頻率，警惕張力性氣胸。

    后續(xù)管理：引流后復(fù)查影像，確保肺復(fù)張，逐步拔管。

   2.急性下呼吸道感染與COPD急性加重

    抗感染治療：

    ·根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整。

    呼吸支持：

    ·氧療：控制性低流量吸氧（SpO2目標(biāo)88-92%),避免高濃度氧加重CO2潴留。

    ·無(wú)創(chuàng)通氣（NIV):如存在高碳酸血癥（PaCO2↑)或呼吸肌疲勞，使用BiPAP輔助通氣。

   3.慢性心功能不全急性加重與肺心病

    利尿治療：

    ·呋塞米20-40mg靜注，減輕容量負(fù)荷（注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其血鉀）。

    心室率控制：

    ·心室率快時(shí)，使用小劑量受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片12. 5mg QD)或地高辛（0. 125mg QD),需監(jiān)測(cè)血壓和心率。

    抗凝評(píng)估：

    ·CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分需抗凝，但患者有消化道出血史，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)�？煽紤]低劑量利伐沙班（10mg QD)或密切監(jiān)測(cè)。

   二、心肺康復(fù)改善預(yù)后的策略

   1.目標(biāo)：改善心肺功能、減少再住院、提高生活質(zhì)量。

   2.分階段實(shí)施（需根據(jù)患者耐受性調(diào)整）：

    急性期（臥床階段）：

    ·呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘。

    ·肢體活動(dòng)：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床上踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。

    穩(wěn)定期（可坐起或下床）：

    ·有氧訓(xùn)練：床邊坐立、踏步訓(xùn)練，每次5-10分鐘，逐步延長(zhǎng)。

    ·抗阻訓(xùn)練：彈力帶輕阻力訓(xùn)練（上肢／下肢），每周3次。

    恢復(fù)期：

    ·步行訓(xùn)練：輔助下步行，從5米逐步增加至50米，監(jiān)測(cè)SpO2和心率。

    ·耐力訓(xùn)練：固定自行車（低強(qiáng)度），每周2-3次。

   3.注意事項(xiàng)：

    監(jiān)測(cè)血氧、心率、血壓，避免過(guò)度疲勞（Borg評(píng)分控制在3-4分）。合并氣胸者需暫停胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練，待氣胸愈合后開始。

   三、營(yíng)養(yǎng)支持與衰弱管理

   1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與目標(biāo)：

    ·評(píng)估工具：采用MNA-SF評(píng)分確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)不良程度。

    目標(biāo)攝入量：

    ·熱量：25-30 kcal/kg/day(約1500-1800 kcal/日）。

    ·蛋白質(zhì)：1. 2-1. 5g/kg/day(約70-90g日），分4-5次補(bǔ)

   2.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施：

    口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS):高蛋白營(yíng)養(yǎng)劑（如Ensure®或Peptamen®),每日2-3次，每次200ml.。鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：若吞咽功能差（腦梗后遺癥），置入鼻胃管，給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如百普力），持續(xù)低速泵入。靜脈補(bǔ)充：若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足，可補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（注意控制液體量）。

   3.關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：

    維生素D:800-1000 IU/日（改善肌少癥）。

    支鏈氨基酸（BCAA):促進(jìn)肌肉合成。

    鐵劑：若為缺鐵性貧血（需結(jié)合鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度判斷）。

   4.衰弱管理：

    多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、老年科共同制定計(jì)劃。

    預(yù)防并發(fā)癥：防壓瘡：每2小時(shí)翻身，使用氣墊床。防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，凡導(dǎo)拔除不必要的導(dǎo)管（如導(dǎo)尿管）。

   四、預(yù)后溝通與舒緩醫(yī)療

    ·與家屬溝通重點(diǎn)：

    患者高齡、多器官衰竭、重度衰弱，預(yù)期生存期有限，需明確治療目標(biāo)（如緩解癥狀vs. 積極延長(zhǎng)生命）。。建議提前討論是否進(jìn)行有創(chuàng)操作（如氣管插管、心肺復(fù)蘇）。

    ·舒緩治療選擇：

    疼痛管理：按需使用小劑量嗎啡（2. 5mg皮下注射）緩解呼吸困難。

    心理支持：安撫焦慮情緒，提供臨終關(guān)懷資源。

   五、總結(jié)

    ·治療優(yōu)先級(jí)：氣胸引流→控制感染→優(yōu)化心肺功能→營(yíng)養(yǎng)支持。

    ·康復(fù)與營(yíng)養(yǎng)需個(gè)體化：根據(jù)耐受性逐步推進(jìn)，避免過(guò)度負(fù)荷。

    ·多學(xué)科協(xié)作：呼吸科、心內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科共同制定長(zhǎng)期管理方案。

    ·關(guān)注生活質(zhì)量：結(jié)合患者意愿，平衡積極治療與舒緩關(guān)懷。

 

供稿：老年醫(yī)學(xué)二科    孟玉蓮\李曉平