慢性腎臟病（CKD）患者特別是終末期腎衰（ESRD）、維持性透析患者存在多種營養(yǎng)不良和代謝紊亂，被稱之為蛋白質能量消耗（PEW）。CKD患者PEW的常見原因是由于厭食導致的蛋白質營養(yǎng)攝入不足，尿毒癥毒素、透析過程、炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒、心血管并發(fā)癥等均可引起食欲下降。抑郁、社會認同感差也會影響胃腸道對營養(yǎng)物質的吸收造成膳食攝入量的下降。PEW影響患者預后，導致住院天數(shù)和死亡率增加。

回顧CKD的營養(yǎng)攝入中，我們通常最早能想到的是控制血壓、血糖、血脂，降低蛋白攝入量、補充酮酸、限制鈣磷攝入、限制液體、補充維生素等等，但很多時候都把蛋白質能量在這里面的重要位置給忽視了，CKD患者前期處于低蛋白飲食狀態(tài)，在后期因血液透析丟失量與需求量的原因過度到了優(yōu)質高蛋白飲食狀態(tài)，其實我們應該將CKD營養(yǎng)攝入中這塊缺失的拼圖補充完整，才能獲得更好的更全面的營養(yǎng)治療方案。

 

蛋白質能量攝入不足并沒有特異性的癥狀和體征，這就是醫(yī)患總是忽略它發(fā)的原因。但在日常生活中一定要警惕以下信號，這些可能是能量攝入不足的后果，一旦發(fā)現(xiàn)這些信號，請及時篩查，及早給予干預。

蛋白質能量攝入不足會引發(fā)身體疲勞、周身無力、頭發(fā)稀疏、肌肉重量減少、體重下降、免疫降低、貧血等。

透析患者在補充能量時可以想到各種問題，卻總是忽略能量的攝入。其實對于還未透析或者是已經透析的患者來說，充足的能量都是營養(yǎng)治療的基礎。

一項關于PEW的專家共識指出：在CKD患者中，蛋白質能量攝入減少、身體活動減少、合成代謝下降等因素都可能導致蛋白/能量攝入不足，而高代謝狀態(tài)、代謝性酸中毒、合并癥和生活方式、透析等因素可能導致蛋白/能量消耗增加，而無論是蛋白/能量攝入不足，還是消耗增加，都會可能誘發(fā)和加重蛋白質能量消耗。

 

那么補充能量對改善CKD預后必不可少，在實際生活中需要如何補充能量呢？

人體的供能營養(yǎng)素包括蛋白質、碳水化合物、脂肪三大類。在常見的食物中，肉類、乳類、蛋類、干豆類、硬果類、谷類食物富含蛋白質；谷類、薯類、根莖類、蔬菜、豆類、食糖、水果類食物富含碳水化合物；而動物性的脂肪組織、肉類以及植物的種子中富含脂肪。這三類人體宏量營養(yǎng)素不但可以供給人體能量，還分別具有各獨特的生理作用。  

實際上，對于腎病患者來說通常事與愿違，雖然通過這些食物可以將缺乏的能量缺口予以補充，但在這些食物當中，大都暗藏著舌尖上的危險，其中對于腎病患者威脅最大的包括過多的蛋白質、磷、鉀、鈉等元素的攝入，而這些隨著能量而來的不速之客，實際上會加重患者原本已經脆弱的腎臟負擔。

 

表中的數(shù)據(jù)來源于我國CDC營養(yǎng)與食品安全所主編的《中國食物成分表2004》，可以從中看到，同樣重量100g的肉蛋奶類食品在提供60-170kcal能量的同時，其蛋白質含量、磷含量及鉀含量均處于較高水平；而谷類或豆類食物中，雖然蛋白質及磷鉀含量較肉蛋奶類的含量低，但仍然不可忽視；而同樣100g的蔬菜水果中總體來說蛋白質和磷含量較低，但其提供的能量值也較低，而且其中土豆、香蕉等個別食物中的鉀含量較高，這也需要腎病患者特別注意。

而對于透析患者來說，食物中的水分也是導致容量負荷增加的隱形危險之一。

所以提高膳食中蛋白量也會增加一些潛在有害物質的攝入，特別是磷。雖然嚴格限制飲食中磷的攝入可能會間接導致增加 PEW 的風險，而不受限制的蛋白攝入會增加磷負荷。

流行病學數(shù)據(jù)顯示，在維持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白攝入改善預后，反之，低蛋白和低磷臨床結局差。所以，膳食推薦增加蛋白攝入時應考慮蛋白來源中磷含量和其他高磷的營養(yǎng)品。加工食品更易高磷高蛋白。一項小型研究表明，蔬菜來源的蛋白質有利于CKD患者血磷的控制。

蔬菜是日常膳食必不可缺的一部分，對預防和治療慢性病極為重要。蔬菜體積大，提供飽腹感的同時熱能很低，對血糖異常的患者有重要意義。

當然蔬菜的營養(yǎng)價值還有很多，其中：

1.碳水化合物：

大部分蔬菜碳水化合物含量較低，僅為2%-6%。

蔬菜中的碳水化合物包括可溶性糖、淀粉和膳食纖維。

膳食纖維對促進腸道健康，防止便秘有重要意義。

2.蛋白質：

新鮮蔬菜蛋白質含量通常在3%以下，各種蔬菜中，鮮豆類、菌類和深綠色葉菜的蛋白質含量較高。

蔬菜類賴氨酸較豐富，可與谷類蛋白質互補。

3.脂肪：

蔬菜中的脂肪極低，一般低于1%，是能量密度很低的食物。

脂肪酸構成以不飽和脂肪酸為主。

4.礦物質：

蔬菜富含礦物質，是膳食鉀、鈣、鐵和鎂的重要來源。

蔬菜中的草酸會干擾礦物質特別是鈣、鐵的吸收，可以用焯水的辦法去除一部分，提高礦物質吸收率。

5.維生素：

新鮮蔬菜含有除維生素D和維生素B12之外的各種維生素，是維生素的重要來源。

深綠色葉菜的維生素含量最多、最全面。

橙黃色蔬菜含有較為豐富的胡蘿卜素、豆類蔬菜含有較豐富的葉酸。

菌類蔬菜和海藻類蔬菜的維生素C含量不高，但核黃素、尼克酸、泛酸和B族維生素含量較高。

菌類蔬菜特別含有其他類蔬菜沒有的維生素B12，對素食者有重要意義。

另外盡管對于老年人和一些慢性病患者，長期的耐力鍛煉是有效的干預措施，但在患者中，數(shù)據(jù)尚不能證明運動能改善肌肉體積、力量，可能與運動的強度、時間不足有關。一些代謝性研究建議運動和營養(yǎng)補充劑聯(lián)合應用適當?shù)倪\動。

 

供稿：血液透析中心    馬雪君

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