青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科二(乳腺甲狀腺外科)在2017年派陳鵬醫(yī)師前往中華醫(yī)師學(xué)會(huì)在廣州舉辦甲狀腺微波消融學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)并取得規(guī)培證書，后又參加北京301醫(yī)院超聲介入科第一期微波消融班。隨后請(qǐng)四川人民醫(yī)院超市介入科主任陳吉東來我科親臨指導(dǎo)開展甲狀腺微波消融手術(shù)。在嚴(yán)格遵循甲狀腺疾病診療指南的前提下，我科已獨(dú)立開展甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)140余例。

手術(shù)操作

    病例一：患者術(shù)前CT可見左側(cè)甲狀腺4cm囊性腫物，術(shù)前穿刺考慮良性，在局麻下行甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)30分鐘，術(shù)后頸部腫物明顯消退，第2日出院，圖1為術(shù)前CT，圖2為患者3月后門診復(fù)查甲狀腺彩超左側(cè)囊腫縮小至1.5cm。

圖1 術(shù)前CT                圖2 術(shù)后復(fù)查彩超

    病例二 患者女性，74歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)10年余，完善甲狀腺CT檢查可見左側(cè)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤直徑大小約5cm。評(píng)估腫物性質(zhì)，考慮患者高齡，全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，向患者及家屬交代病情后決定局麻下行甲狀腺腫物微波消融術(shù)。手術(shù)順利進(jìn)行，頸部無切口，患者術(shù)后第2日出院，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。圖3為術(shù)前甲狀腺CT圖像，圖4為患者1年后門診復(fù)查甲狀腺彩超，可見左側(cè)手術(shù)結(jié)節(jié)明顯縮小，又可見右側(cè)一良性1cm結(jié)節(jié)囑患者門診觀察即可。

圖3 術(shù)前甲狀腺CT                圖4 術(shù)后復(fù)查彩超

    病例三 患者術(shù)前CT可見右側(cè)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，在局麻下行甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)，6個(gè)月后復(fù)查甲狀腺CT可見上級(jí)背側(cè)腫物未見復(fù)發(fā)，甲狀腺內(nèi)腫物明顯縮小。 

圖5 術(shù)前甲狀腺CT                圖6  術(shù)后復(fù)查甲狀腺CT

    甲狀腺微波消融是在超聲顯像引導(dǎo)下將一根微波消融針（僅有牙簽粗細(xì)）經(jīng)皮精準(zhǔn)穿刺到甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，啟動(dòng)儀器后針尖發(fā)熱，產(chǎn)生高溫達(dá)100-120度，可殺死腫瘤細(xì)胞包括癌細(xì)胞，使結(jié)節(jié)或癌灶發(fā)生凝固壞死，術(shù)后結(jié)節(jié)不斷縮小甚至消失，可達(dá)到只消融病灶，不損傷正常組織，同時(shí)提高機(jī)體免疫力，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的目的，最終可以達(dá)到與手術(shù)切除相同的效果。首先前者顧名思義是超微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口僅針尖大小，術(shù)后不留疤痕，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快（2-3天傷口長(zhǎng)好），不影響甲狀腺功能，術(shù)后不用服藥。而傳統(tǒng)外科切除手術(shù)創(chuàng)傷大，通常是大部分甲狀腺組織被切除需住院進(jìn)行，術(shù)后甲狀腺功能受損，需要終生服用甲狀腺素替代服藥，且會(huì)留下頸部瘢痕。

    傳統(tǒng)開放手術(shù)是將甲狀腺的病灶切下來，消融治療是指不將病灶切下來拿出體外，而是讓它保持在原有的解剖位置上，通過微波、射頻或者激光等生熱技術(shù)讓病灶發(fā)生壞死。消融治療的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)、皮膚沒有瘢痕、治療后恢復(fù)極快、患者住院時(shí)間短，不出血、局麻更安全、具有極高的康復(fù)指數(shù)。它不僅能夠徹底滅活病灶，而且能夠保護(hù)患者正常甲狀腺功能使其免受長(zhǎng)期激素替代治療所帶來的不便與麻煩。

    對(duì)于需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，在行甲狀腺微波消融術(shù)前需停藥一周，其它無需特殊準(zhǔn)，無需禁食禁水。手術(shù)時(shí)間大約30分鐘左右。

    根據(jù)個(gè)人體質(zhì)不同，一般半年左右結(jié)節(jié)能明顯縮小，1年到2年時(shí)間內(nèi)基本消失，少數(shù)結(jié)節(jié)不能完全消失，但會(huì)明顯縮小失活，不影響健康和美觀。大多數(shù)患者無明顯并發(fā)癥，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)短暫性的聲音嘶啞、喝水嗆咳等并發(fā)癥，癥狀較輕，一般1-2天內(nèi)恢復(fù)正常，極少數(shù)可能持續(xù)1-3個(gè)月（不足1%）。

    當(dāng)結(jié)節(jié)是惡性時(shí)，直徑小于1cm且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)也可以選擇消融，效果及預(yù)后與傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣。如果結(jié)節(jié)過大或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移建議外科手術(shù)徹底切除。消融結(jié)束時(shí)對(duì)針道進(jìn)行補(bǔ)充消融可以避免淋巴轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

    甲狀腺微波消融的適應(yīng)癥包括：結(jié)節(jié)過大造成壓迫癥狀、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)過快、結(jié)節(jié)有癌變傾向、甲狀腺外科手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余結(jié)節(jié)、外科手術(shù)后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等。不同患者之間因存在個(gè)體差異，如有些患者的甲狀腺結(jié)節(jié)不僅數(shù)量多，而且體積大，位置深或者是與重要的大血管、氣管、食管、神經(jīng)等相距甚近，不適合一次性消融治療。或者有些患者的結(jié)節(jié)雖然具備一次性消融的條件，但是治療過程中可能發(fā)生這樣那樣不能耐受的情況，為了安全起見，醫(yī)生會(huì)適時(shí)中止治療，如果結(jié)節(jié)還沒有全部消融完，那么就會(huì)留待下一次繼續(xù)消融。因此，分期消融主要是由患者的病情決定的，主要目的是為了確保治療的安全性。

    通過大量臨床資料證實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后，結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率明顯低于手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率。在超聲引導(dǎo)下的消融徹底，結(jié)節(jié)殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低；消融后壞死的甲狀腺病灶組織可逐漸被吸收縮小，最終只在B超下留下小印記。該技術(shù)達(dá)到了不開刀、微創(chuàng)傷消除甲狀腺良性病變的目的。術(shù)后患者的甲狀腺功能保留完好，不需終身服藥，目前已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的甲狀腺良性病灶的治療技術(shù)。對(duì)甲狀腺癌的微創(chuàng)消融手術(shù)治療一直存在著較大的爭(zhēng)議，主要是以傳統(tǒng)外科醫(yī)生與新興的超聲介入醫(yī)生間的分歧，而消融技術(shù)本身并無過錯(cuò)。根據(jù)大量研究報(bào)道成果，甲狀腺微小癌的微創(chuàng)消融治療有著與傳統(tǒng)開刀手術(shù)同樣的治療效果，但給病人帶來的損害則低的太多，通俗地說：性價(jià)比最高。國(guó)內(nèi)微創(chuàng)介入專委會(huì)消融分會(huì)已經(jīng)把部分甲狀腺微小癌的微創(chuàng)消融治療寫入了專家共識(shí)，為甲狀腺微小癌消融治療的普及提供了規(guī)范的治療和理論依據(jù)。對(duì)于多次開刀手術(shù)的甲狀腺癌，微創(chuàng)消融手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是所有醫(yī)生公認(rèn)的，沒有任何異議。

    甲狀腺消融術(shù)前、術(shù)后均需對(duì)患者實(shí)施甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的超聲檢查，抽血檢查甲狀腺功能指標(biāo)，讓患者根據(jù)臨床癥狀評(píng)分量表的提示對(duì)自己的臨床表現(xiàn)進(jìn)行打分，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢以獲得病理診斷結(jié)果。上述基礎(chǔ)資料是評(píng)價(jià)療效和副作用的重要參數(shù)，用于客觀反映治療效果。術(shù)后隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月。

    就診地點(diǎn)：青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科二(乳腺甲狀腺外科)

    患者預(yù)約聯(lián)系電話：護(hù)士站 0971-6230818

    陳鵬副主任醫(yī)師：18897018654

供稿：腫瘤外科二(乳腺甲狀腺外科)   陳鵬