新冠疫情防控仍然是支醫(yī)隊的頭等大事，我們堅決貫徹黨中央關于疫情防控工作的各項決策部署，我們堅定信心，精準施策，科學防治，做好防控疫情的同時，青海省玉樹八一醫(yī)院也開始了忙碌的日常診療工作，因為疫情而變緩的各項醫(yī)療救治工作開始有序恢復，支醫(yī)隊員在上級領導的正確領導下積極認真抓好醫(yī)院日常醫(yī)療業(yè)務工作，做到“兩手都要抓，兩手都要硬”。為患者提供安全有效的醫(yī)療保障，為醫(yī)院正常有序的醫(yī)療工作保駕護航，突顯支醫(yī)隊員的責任與擔當。

自3月初起，玉樹八一醫(yī)院婦科疾病患者明顯增多，近半月內(nèi)門診患者每天達到20余例，支醫(yī)隊員陳華主任醫(yī)師已完成常規(guī)手術8例，其中急診開腹手術4例，腹腔鏡手術4例。2020年3月6日，指導玉樹八一醫(yī)院婦科主任才仁文毛等共同完成玉樹八一醫(yī)院首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡左側(cè)巨大卵巢囊腫剔除術+左側(cè)輸卵管絕育術+右側(cè)輸卵管切除術。3月17日一例左側(cè)卵巢粘液性囊腺瘤（14cm*11cm）患者、為防止術中囊液外滲引起盆腹腔種植，故再次行單孔腹腔鏡手術。單孔腹腔鏡手術（laparo-endoscopic single site surgery, LESS）具有創(chuàng)傷小、切口美觀、無疤痕、術后疼痛明顯降低、術后恢復快、符合外科快速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）等優(yōu)勢，是國內(nèi)外婦科前沿新技術。該項手術達到國內(nèi)外先進水平，極大地提高了玉樹八一醫(yī)院腔鏡診療技術水平。另因單孔腹腔鏡入路裝置port價格昂貴，故因地制宜，利用吸引器、乳膠手套和troca自制成簡易port，完成單孔腹腔鏡手術。

 

   

 

3月14日，外科收住一名51歲“闌尾炎合并盆腔包塊”女性患者，既往有結(jié)核病史（具體不詳），CT診斷盆腔腫物多考慮卵巢畸胎瘤（8cm*6cm）。陳華主任醫(yī)師行婦科檢查考慮左側(cè)卵巢畸胎瘤，活動度可，邊界尚清。結(jié)合病史及婦科檢查、影像學提示，考慮卵巢腫物與周圍組織粘連不明顯，另開腹創(chuàng)傷大、術后可能導致切口二期愈合，多孔腹腔鏡術中無法完整取出卵巢畸胎瘤，易造成油脂樣液體及毛發(fā)流入盆腹腔，如為惡性畸胎瘤可能造成盆腹腔種植可能。故與才旦多杰主任、急診外科主任馬俍、婦科主任才仁文毛、支醫(yī)隊長陳仲海主任共同會診、談論手術入路方式、麻醉風險、術中可能出現(xiàn)問題應對方案后決定于3月16日行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下卵巢畸胎瘤切除術，在陳仲海隊長及八一醫(yī)院麻醉科的大力支持下進行了此例手術。術中雖然見到畸胎瘤與部分腸管、大網(wǎng)膜粘連，但銳性+鈍性分離粘連后，吸出油脂樣囊液，完整取出畸胎瘤，內(nèi)見大量毛發(fā)、牙齒狀組織。完成婦科手術后才旦多杰主任指導馬俍主任與羅周才讓醫(yī)生繼續(xù)在單孔切口下完成了腹腔粘連松解術+闌尾切除術。此次手術系婦科與外科聯(lián)合完成，整個手術過程順利，總耗時僅2小時30分。通過該項手術加強了婦科、外科及麻醉科三個科室協(xié)作關系，也體現(xiàn)了多學科會診協(xié)作的重要性。經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下可完成卵巢巨大囊腫切除術、子宮肌瘤剔除術等，其優(yōu)勢在于借助單孔較大的切口直視下進行手術操作。

   

 

   

 

近3個月的支醫(yī)工作中，陳華主任醫(yī)師指導婦科醫(yī)生共同完成了輸卵管切除術、輸卵管膿腫及盆腔膿腫手術、復雜性子宮全切術、附件切除術、卵巢腫物剔除術。術中向婦科醫(yī)生詳細講解腹腔鏡相關知識和實操技巧、注意事項，以及腹腔鏡手術中各種電器械的功率、電損失的知識。通過腹腔鏡顯示屏直觀的講授盆腔臟器解剖、血管走形，以及卵巢囊腫剔除手術、附件切除手術、輸卵管切除手術技巧和誤區(qū)。做到了理論與實踐相結(jié)合，書本與實操相結(jié)合，手眼腦相結(jié)合。

     

通過近3月的工作，觀察到當?shù)亍霸陆?jīng)紊亂”的患者較多，意識到規(guī)范化培訓婦科醫(yī)生診治異常子宮出血的必要性。故于3月18日陳華主任醫(yī)師采取“小班授課”的方式，針對八一醫(yī)院婦科醫(yī)務人員進行有關異常子宮出血診療指南解讀以及異常子宮出血—排卵障礙的診治進展、用藥知識的培訓。希望通過此次培訓能夠切實解決診療中遇到的問題，使當?shù)鼗颊叩玫郊皶r、有效、準確的診治。鑒于婦科醫(yī)生手術技術的發(fā)展，需從盆腔臟器解剖做為基礎逐步提高，故計劃在今后工作中繼續(xù)結(jié)合手術及網(wǎng)絡手術視頻、圖片詳細講解解剖知識，同時加強婦科常見病、多發(fā)病的診療培訓。以期循序漸進、全面地提高婦科醫(yī)生的診療水平，逐步建立一個技術水平和理論知識相對較強的婦科團隊，繼續(xù)傳承“治病救人、服務患者”的理念，更好地服務當?shù)匕傩眨?/span>

 

從玉樹到西寧800多公里，并不算遠，但是對于危重癥患者，卻是遙不可及的距離。3月19日早上10時許，患者江某外院腎功能提示血肌酐890umol/L，考慮慢性腎功能衰竭，家屬來院咨詢是否可以行血液透析治療。內(nèi)科醫(yī)師德吉央宗看到化驗單后告知家屬，需見到患者評估病情后才能制定下一步診療方案。中午1時許，患者被家屬平車推入內(nèi)科，值班醫(yī)師安學明詳細詢問病史、查體后考慮患者腎功能衰竭原因待查，但患者處于中至重度昏迷狀態(tài)，建議患者收治ICU進一步積極搶救治療。入院后急查血尿常規(guī)、凝血功能、腎功能、血氣分析后，立即通知上級醫(yī)師查看患者。內(nèi)科尼樣卓瑪副主任醫(yī)師、支醫(yī)隊員腎內(nèi)科楊艷燕副主任醫(yī)師立即查看患者，結(jié)合患者3月前血肌酐水平300umol/L，有2型糖尿病、前列腺增生、尿潴留病史，此次入院前3天未解小便，入院后血肌酐900umol/L，隨即血糖9.7mmol/L，無外傷史，考慮患者腎功能衰竭原因待查，不排除糖尿病腎病，慢性腎臟病基礎上急性加重可能，昏迷原因考慮尿毒癥腦病可能，但需排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變等病因。立即完善頭顱CT未見明顯異常，此時血氣分析提示PH 6.9，實際碳酸氫根2.1mmol/L，血鉀6.2mmol/L，考慮患者系腎功能衰竭、尿毒癥腦病、嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥，立即給予面罩吸氧、心電監(jiān)護、5%碳酸氫鈉注射液200ml靜點。并向家屬告知病情，患者病情危重，隨時有發(fā)生惡性心律失常、心臟驟�？赡�，搶救刻不容緩，建議立即行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），也許病人可有一線生機。家屬商議后表示愿意配合醫(yī)生積極搶救治療，并簽署知情同意書。

 

即刻匯報陳仲海隊長，給予大力支持和鼓勵。時間緊急，分秒必爭，征得家屬同意后，此時原本下夜班的住院醫(yī)師德吉央宗立即行深靜脈管置入術，血液透析室護士秋英卓瑪，立即趕到重癥ICU準備CRRT管路上機治療。陳仲海隊長充分準備好急救氣管插管及呼吸機等物品和搶救藥品，保駕護航。于14:00患者CRRT治療開始，時間一分一秒的過去了，患者由昏迷到意識模糊，由意識模糊到完全清醒，由鼾式呼吸到正常呼吸，連續(xù)10小時的腎臟替代治療（CRRT）挽救了患者的生命。期間醫(yī)護人員寸步不離，既要觀察CRRT機數(shù)據(jù)的變化，又要保證管路的順暢，還要監(jiān)測患者的生命體征及實驗室檢查結(jié)果變化。功夫不負有心人，通過10小時的CRRT治療，患者轉(zhuǎn)危為安，血氣分析PH由6.91mmol/L升到7.42mmol/L，實際碳酸氫根由2.1mmol/L升至14.2mmol/L，血鉀由6.2mmol/L降至3.75mmol/L。第二天，患者雖然意識已恢復，但仍有代謝性酸中毒，繼續(xù)給予CRRT治療。經(jīng)過2次CRRT治療及抗感染、加強營養(yǎng)支持治療后，患者現(xiàn)已轉(zhuǎn)入內(nèi)科普通病房進一步治療。家屬為玉樹八一醫(yī)院及青大附院支醫(yī)隊送上了哈達和錦旗，這份感謝對于所有醫(yī)務人員來說，更是一份沉甸甸的責任。

 

如今CRRT技術廣泛應用于急慢性腎功能衰竭、嚴重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡、重癥胰腺炎、中毒、全身炎癥反應綜合征、對利尿劑無效的心衰、肝功能衰竭等。在臨床上大大提高了危重癥患者搶救的成功率，并提高其生存率，在臨床上有很高的應用價值。CRRT技術的順利開展，填補了玉樹八一醫(yī)院危重患者救治史上的一項空白，標志著在危重患者的救治能力又上一個新臺階。

3月16日，玉樹八一醫(yī)院收治一例罕見的III度左側(cè)精索靜脈曲張的12歲男孩，支醫(yī)隊員李寧副主任醫(yī)師指導制訂適宜的治療方案并協(xié)助完成高位結(jié)扎術，術前查體發(fā)現(xiàn)患兒包莖并包皮結(jié)石嵌頓，術中一并解決，一箭雙雕。受到患兒家屬好評。同時，將精索靜脈曲張手術治療這一適應性新技術切實交予玉樹八一醫(yī)院外科兄弟手中。

 

作為李寧副主任醫(yī)師今年計劃推廣的4項適應性新技術之一，包皮環(huán)切吻合器治療包皮過長/包莖，在近期業(yè)已順利開展。作為省垣已開展數(shù)年之久的這一新技術，在玉樹地區(qū)尚屬首次。讓農(nóng)牧民在家門口就享受到省垣的新技術，正是精準扶貧和醫(yī)療扶貧的要義，也正是支醫(yī)工作的重要目標。

3月17日，為了將軟性膀胱鏡這一國內(nèi)先進的新技術完全交到玉樹八一醫(yī)院的醫(yī)生兄弟手中，李寧副主任醫(yī)師再次指導外科、急診外科醫(yī)生進行軟性膀胱鏡手術。為下一步軟性膀胱鏡真正進入玉樹八一醫(yī)院打下堅實的基礎。

 

斷鰲立極

3月16日，玉樹八一醫(yī)院外科收治了一例2歲的雙側(cè)隱睪合并左側(cè)交通性鞘膜積液合并右側(cè)斜疝的男童。此前，八一醫(yī)院從未開展過2歲患兒的全麻，也從未在如此小的患兒身上進行如此多的手術，患兒年齡小、體重低（10公斤），常導致麻醉風險高、手術風險極高，急診外科通知支醫(yī)隊長陳仲海，詢問能否實施麻醉，得到肯定回答。陳仲海隊長為了患者挑戰(zhàn)高原小體重患兒麻醉，仔細檢查訪視，查閱書籍，做好周密充分的麻醉計劃方案，與李寧副主任醫(yī)師及急診外科馬俍主任共同商榷手術及麻醉預案。3月19日，在支醫(yī)隊隊長陳仲海主任醫(yī)師的悉心指導下，帶領麻醉科旦周松保主任李明霞醫(yī)師共同完成2歲小兒全身麻醉；李寧副主任醫(yī)師與急診外科馬俍主任共同在1.5小時內(nèi)迅速圓滿完成了2歲患兒身上的4個手術治療，蘇醒迅速，拔除氣管導管，密切觀察30多分鐘，符合出室標準，安返病房，隨訪一切良好。無論是在麻醉水平上還是在手術操作難度上均達到玉樹地區(qū)領先水平，突破創(chuàng)新，玉樹八一醫(yī)院手術、麻醉水平再上新臺階。同時，患兒家屬非常感謝陳仲海隊長和李寧副主任醫(yī)師，臨別之時，贈錦旗一幅，表達感激之心。

 

 

天上玉樹，學海無涯

師者，傳道受業(yè)解惑也。3月下半月，李寧副主任醫(yī)師采用小班授課，面對面答疑的方式分別與外科、內(nèi)科、急診外科、急診內(nèi)科的醫(yī)護人員共同學習了“腎絞痛一席談”這一常見病、多發(fā)病的診療。學習氣氛熱烈，有問有答，學習效果明顯。同時需要感謝外科巴勒、格來、銀嘎三位主任、內(nèi)科尼樣卓瑪主任、急診科索曉慶主任、馬俍主任高度重視，分別主持研討班學習。

病歷書寫是醫(yī)生的必備技能，為提高玉樹八一醫(yī)院病歷書寫水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，應醫(yī)院醫(yī)務部邀請，根據(jù)玉樹八一醫(yī)院的統(tǒng)一安排，支醫(yī)隊員李寧副主任醫(yī)師分別為外科、急診外科進行了嚴格的運行病歷檢查和詳細講評，受到兩個科室醫(yī)生的熱烈歡迎。

 

3月17日，玉樹八一醫(yī)院外科收治一女性，14歲，右胸壁巨大包塊患者。高度疑病變基底部與胸腔關系密切，或?qū)е滦g中開胸，術后多項并發(fā)癥危及患者生命可能，以玉樹八一醫(yī)院外科目前條件，手術難度極高。才旦多杰主任醫(yī)師組織全科人員多次查房及疑難病例討論，并向附院影響中心診斷組請教，對術中可能出現(xiàn)突發(fā)情況做到胸有成竹。在和患者家人有效溝通，取得家人充分信任后，在陳仲海隊長、麻醉科李海峰旦周松保主任全身麻醉保駕護航下，才旦多杰主任主刀，玉樹八一醫(yī)院外科團隊歷時50分鐘，采取小切口將腫物完整切除，手術順利。術中探查基底部與胸膜粘連，關系密切，與術前診斷一致。術后次日晨患者已下地活動，恢復佳，短期內(nèi)就可出院。

     

3月18日，外科收住一例25歲女性患者，完善檢查后確診肝包蟲（多發(fā)），完善術前各項準備工作，介于之前和附院包蟲診治支援團隊王海久主任有多次合作經(jīng)驗，才旦多杰主任和外科巴勒主任團隊經(jīng)慎重評估，條件成熟，有能力，有信心完成手術，充分準備后，于3月23日10時，在陳仲海隊長、麻醉科李海峰旦周松保主任實施全身麻醉，才旦多杰主任配合下，歷時2小時，外科團隊巴勒、銀嘎主任順利完成肝臟兩枚包蟲內(nèi)囊摘除術，術畢患者清醒安返病房，次日晨下地活動，3日后患者恢復佳，可考慮出院。

     

3月24日，玉樹八一醫(yī)院外科收住一名女性患者27歲，頸部包塊。完善檢查，初步診斷左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)�；仡櫽駱浒艘会t(yī)院歷史，此前尚無甲狀腺疾病手術記錄。外科團隊在才旦多杰主任帶領下，和手術麻醉科進行了多次協(xié)調(diào)工作，完善器械、體位墊等準備工作，以及術前術后護理工作培訓，并向院領導及醫(yī)教科進行新手術、重大手術報備。于3月27日在手術麻醉科精準全身麻醉下，歷時1小時30分鐘，完美結(jié)束了左甲狀腺腺葉切除術，術中出血少，向外科團隊清晰演示了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的游離和保護過程，術后患者恢復極佳，無聲音嘶啞、飲水嗆咳等任何并發(fā)癥，次日患者恢復良好可考慮出院。

     

支醫(yī)隊員們與玉樹八一醫(yī)院的全體醫(yī)護人員不畏艱辛、認真工作，共同進步，強化基礎，堅持疫情防控與日常醫(yī)療工作同步進行，正常有序開展各項醫(yī)療救治工作，同心協(xié)力，固根本。時刻不忘“為玉樹人民的健康做貢獻”的初心，青春無悔，不負韶華！青大附院人“擼起袖子加油干”！

 

供稿：玉樹八一醫(yī)院支醫(yī)隊    陳仲海/楊艷燕