二十屆三中全會(huì)關(guān)于醫(yī)保最新部署

 

7月21日，《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革 推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）全文發(fā)布。《決定》共15個(gè)部分、60條，分三大板塊，提出300多項(xiàng)重要改革舉措，覆蓋經(jīng)濟(jì)、民生、教育、科技、民主、法治、醫(yī)療保障等領(lǐng)域。

《決定》旨在為中國(guó)式現(xiàn)代化提供全方位、多角度的戰(zhàn)略藍(lán)圖，覆蓋推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的方方面面，重點(diǎn)部署未來(lái)五年的重大改革舉措。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，《決定》強(qiáng)調(diào)了以下核心要點(diǎn)：

健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于防范公民疾病風(fēng)險(xiǎn)，保障公民的生命健康權(quán)起到重要作用，我國(guó)已經(jīng)建立起全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，覆蓋超過(guò)13億人。

我國(guó)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年動(dòng)態(tài)調(diào)整居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)。制度建設(shè)完善過(guò)程中，國(guó)家不斷加大財(cái)政投入，同步提高個(gè)人繳費(fèi)水平，不斷優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。2011年至2023年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年50元提高到380元，目前居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1020元。在待遇享受上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，提高醫(yī)保報(bào)銷比例，穩(wěn)步提升門診保障水平，持續(xù)釋放制度紅利讓基本醫(yī)保更加普惠。

下一步，國(guó)家醫(yī)保局表示會(huì)統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等情況，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)保障待遇均衡公平。同時(shí)，加快完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度有序銜接。

擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制

黨的二十大報(bào)告明確提出，優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，建立生育支持政策體系，降低生育、養(yǎng)育、教育成本。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，持續(xù)做好生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)保相關(guān)工作，積極研究完善生育保險(xiǎn)等相關(guān)配套支持政策。截至2023年底，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2.49億人，同比增加300.41萬(wàn)人。2023年生育保險(xiǎn)基金待遇支出1069.1億元，比上年增加117.75億元，增長(zhǎng)12.38%。參保女職工人均生育津貼達(dá)2.4萬(wàn)元。

生育是家事，也是國(guó)事。國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整過(guò)程中，及時(shí)將符合條件的生育支持藥物溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥物納入醫(yī)保支付范圍，幫助更多家庭。2022年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)地方綜合考慮醫(yī)�；�金可承受能力、相關(guān)技術(shù)規(guī)范性等因素，逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。截至7月，已有北京、廣西、甘肅、內(nèi)蒙古、上海、浙江、江西、江蘇、山東、青海、新疆維吾爾自治區(qū)11個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)將輔助生殖納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

值得注意是的是，《決定》提到，健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度，擴(kuò)大失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)覆蓋面，全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制。在當(dāng)今社會(huì)，人員的流動(dòng)日益頻繁，就業(yè)地與戶籍所在地不一致的情況越來(lái)越普遍。而全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制這一政策的出臺(tái)，無(wú)疑將帶來(lái)了更多惠民便民的好處。

發(fā)揮各類商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用

商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求。今年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》），明確指出發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并要求制定關(guān)于規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)性文件；推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍；選擇部分地區(qū)開展試點(diǎn)，探索推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用線上快速結(jié)算。

近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入加速發(fā)展黃金時(shí)期，滿足群眾更加豐富、差異化和個(gè)性化的醫(yī)療保障需求賦予了更大可能。國(guó)家醫(yī)保局介紹，目前170多家保險(xiǎn)公司開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售產(chǎn)品超過(guò)5000個(gè)，涵蓋疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、生育保障、健康管理等各領(lǐng)域，已經(jīng)從簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，新產(chǎn)品類型不斷出現(xiàn)。2022年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入8653億元，賠付支出3600億元，同時(shí)積累了超過(guò)1.6萬(wàn)億元的長(zhǎng)期健康險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，對(duì)減少參保群眾后顧之憂、釋放消費(fèi)潛力、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌

推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌是中國(guó)深化醫(yī)療保障制度改革的重要措施。黨的二十大報(bào)告也提出，加快推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，持續(xù)增強(qiáng)醫(yī)保制度的公平性、統(tǒng)一性、安全性和規(guī)范性。

近年來(lái)，國(guó)家高度重視提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作，指導(dǎo)各地不斷鞏固提升統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)保基金共濟(jì)能力，增強(qiáng)制度可持續(xù)性。

此前，國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)全國(guó)人大代表建議時(shí)表示，要按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)市地級(jí)統(tǒng)籌；按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。目前，各地已經(jīng)基本做實(shí)了市地級(jí)統(tǒng)籌，京津滬渝和海南、福建、寧夏等省份已推進(jìn)了省級(jí)統(tǒng)籌，省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)制度政策更加規(guī)范統(tǒng)一， 基金共濟(jì)能力和范圍進(jìn)一步加強(qiáng)，制度抗風(fēng)險(xiǎn)能力有效提升。

深化醫(yī)保支付方式改革

國(guó)家醫(yī)保局于2019年開始將工作重心轉(zhuǎn)移至醫(yī)保支付方式改革，啟動(dòng)了DRG/DIP的支付方式試點(diǎn)；2021年11月提出《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，逐步在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作。到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

不同于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，DRG/DIP支付方式更科學(xué)、精細(xì)，能夠提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率，推動(dòng)臨床技術(shù)發(fā)展。截至目前，已有384個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過(guò)了90％，其中26個(gè)省份所有的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了支付方式改革的全覆蓋。改革地區(qū)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)一年累計(jì)約減少215億元。

在此基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局將進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革全面覆蓋，促進(jìn)支付方式改革提質(zhì)增效，加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革協(xié)同，推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整、藥品耗材集中帶量采購(gòu)價(jià)格改革，積極使用新藥、新技術(shù)收治疑難危重患者，使改革更好地惠及患者。

完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度

大病保險(xiǎn)，作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系的重要一環(huán)，自2012年試點(diǎn)以來(lái)，于2015年全面鋪開，旨在為參加居民醫(yī)保的廣大民眾提供額外的高額醫(yī)療費(fèi)用保障，無(wú)需額外申請(qǐng)或繳費(fèi)，自動(dòng)覆蓋所有參保居民。2023年，我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷惠及1156萬(wàn)人，人均減負(fù)8000元。

醫(yī)療救助制度同樣也是我國(guó)醫(yī)療保障制度體系的重要組成部分，是針對(duì)困難群眾治病費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)部分的補(bǔ)助，也是防范因病致貧、因病返貧的一項(xiàng)重要兜底政策。

從救助對(duì)象來(lái)看，其范圍在不斷拓展，從最初的低保戶、特困人員，延伸至邊緣戶、防返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象及因病致貧的重病患者。從救助總?cè)舜蝸?lái)看，其從2005年的969萬(wàn)人次，增長(zhǎng)至2023年的2.5億人次。特別是2018年以來(lái)，醫(yī)療救助把建檔立卡貧困人口、防返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象納入保障范圍，救助人次從2017年的9100萬(wàn)人次增長(zhǎng)到2.5億人次，6年增長(zhǎng)近2倍。

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，我國(guó)大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度逐步完善，覆蓋人群更廣，保障能力更強(qiáng)，困難群眾識(shí)別更精準(zhǔn)，救助落實(shí)更高效。

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管

醫(yī)�；�金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題系統(tǒng)治理。2023年，持續(xù)推進(jìn)全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員32690人，協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)�；�金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名。

今年4月，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管，國(guó)家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合制定《2024年醫(yī)�；�金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》，強(qiáng)調(diào)聚焦工作重點(diǎn)，開展聯(lián)合整治，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，堅(jiān)決守住醫(yī)�；�金安全底線。

隨后不久，國(guó)家醫(yī)保局等4部門印發(fā)《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，指出，2024年醫(yī)�；�金飛行檢查工作首次開展“回頭看”，將從往年已經(jīng)飛行檢查過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行“回頭看”。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2019年建立飛行檢查工作機(jī)制以來(lái)，5年間已陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家，形成了打擊欺詐騙保、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)。

下一步，按照《方案》《通知》要求，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)做好專項(xiàng)整治工作，完善醫(yī)保基金飛行檢查工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理是深化醫(yī)改的關(guān)鍵舉措和重要經(jīng)驗(yàn)。2019年，中央全面深化改革委員會(huì)第十次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)改革系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，推動(dòng)各方面制度更加成熟、更加定型。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。2022年，二十大提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。2024年，黨的二十屆三中全會(huì)再次強(qiáng)調(diào)要促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

    在深化醫(yī)改過(guò)程中，要把握“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理內(nèi)涵，堅(jiān)持黨對(duì)全面深化改革的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，以系統(tǒng)觀念和科學(xué)方法推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，注重發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革中的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系的良性互動(dòng)、協(xié)同改革，推動(dòng)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，支持鼓勵(lì)醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新。