規(guī)范的病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力的基本方法,也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。2020年3月17日，中組部第二十批來青博士服務(wù)團成員、青海大學(xué)附屬醫(yī)院副院長戚繼榮博士再次深入兒科，帶領(lǐng)醫(yī)院質(zhì)控部主任李志峰、副主任姬發(fā)祥參加兒科晨交班，就兒科運行病歷質(zhì)量管理工作進行了充分交流。

醫(yī)院質(zhì)控部李志峰主任首先對兒科2019年度運行病歷中存在的問題進行了列舉及分析。戚繼榮副院長指出，兒科病歷書寫要體現(xiàn)�？铺攸c，胎次、產(chǎn)次、胎齡、分娩方式、出生史、喂養(yǎng)史、免疫接種史、生活史、家族史等內(nèi)容應(yīng)該規(guī)范記錄并分析，同時，就運行病歷及病歷質(zhì)控中遇到的具體問題，鼓勵醫(yī)護人員積極發(fā)言。

兒科主任曹海霞、副主任周玲、副主任醫(yī)師冶秀蘭、副主任醫(yī)師王兆建分別就兒科運行病歷和結(jié)構(gòu)化病歷存在的一些問題與質(zhì)控部管理人員進行了溝通。袁馥梅護士長就不同年齡階段小兒護理病歷及護理評估中的困惑等問題進行了現(xiàn)場溝通。戚繼榮副院長和質(zhì)控部管理人員對大家提出的問題一一做了解答。

戚繼榮副院長對兒科詳實、規(guī)范的晨交班給予了充分的肯定，他指出，兒科是一個全科，病種多，專業(yè)雜，兒童疾病病情進展快，家長期望值高，社會關(guān)注度高，對兒童醫(yī)護人員要求更高，我們在加強醫(yī)療能力、細化護理工作的同時，病例書寫的質(zhì)控工作更不能懈怠，兒科作為醫(yī)院特色科室，病歷書寫要突出�？铺厣�，青年住院醫(yī)師作為書寫病歷的主力軍，更要夯實基礎(chǔ)、認真工作、從細節(jié)抓起，以期提高科室醫(yī)療質(zhì)量整體水平。近年來，兒科在人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)拓展、學(xué)科發(fā)展方面都有長足的進步，積極開展優(yōu)勢亞專業(yè)和特色亞專業(yè)各項工作，開展了夜間急診，末梢血的采集，在教學(xué)、科研方面也有很大的提升。希望在新的一年，兒科能有更大更好的突破，不僅要讓孩子們的診斷治療得到保障，也要在醫(yī)療質(zhì)控管理方面取得更好的成績。他還表示，病歷質(zhì)量直接體現(xiàn)醫(yī)師的診療質(zhì)量和技術(shù)水平，病歷書寫反映科室醫(yī)療水平的同時，也反映了科室的管理水平。他強調(diào)，科室有輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)生、研究生等，高級職稱醫(yī)師務(wù)必以身作則，耐心指導(dǎo)一線醫(yī)師，做好傳幫帶工作，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，才能更好地推動醫(yī)院向高水平教學(xué)醫(yī)院目標(biāo)邁進，更好地服務(wù)患者。同時，要求科室認真組織人員學(xué)習(xí)《青海大學(xué)附屬醫(yī)院病歷管理辦法（試行）》，使用質(zhì)量管理工具進行科學(xué)管理，推動科室各項工作。

此次晨交班，以病歷質(zhì)量管理為主題，為醫(yī)務(wù)人員與質(zhì)控人員提供了一個交流互動的平臺，解決了病歷質(zhì)量管理中存在的實際問題，對科室病歷質(zhì)量管理具有重要的現(xiàn)實意義，同時也為提高科室病歷書寫質(zhì)量、保證醫(yī)療安全奠定了基礎(chǔ)，對兒科下一步病歷質(zhì)量管理工作提供了許多個性化的管理思路。

晨交班結(jié)束后，戚繼榮副院長對一位先天性膽道閉鎖的患兒進行了查房，詳細了解病史、癥狀及各項化驗檢查結(jié)果，細致檢查了孩子的體征，以通俗易懂的方式向家屬解釋孩子的病情，并提出了專業(yè)的治療建議。

供稿：兒科    郝爾娃\袁馥梅