近日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院心胸血管外科成功為一例急性A型主動(dòng)脈夾層患者在全麻、深低溫、停循環(huán)、選擇性腦灌注下行主動(dòng)脈瓣及升主動(dòng)脈置換+冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植+主動(dòng)脈弓置換術(shù)，該患者系青海大學(xué)附屬醫(yī)院心胸血管外科首次成功獨(dú)立開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。

患者為一30歲男性，以“咽部疼痛”來(lái)院，急救中心接診醫(yī)生了解到患者既往有“主動(dòng)脈根部瘤、高血壓”病史，立即進(jìn)行主動(dòng)脈CT檢查，提示A型主動(dòng)脈夾層，破口位于升主動(dòng)脈，近端累及主動(dòng)脈根部，遠(yuǎn)端累及主動(dòng)脈弓；主動(dòng)脈竇、升主動(dòng)脈擴(kuò)張；迷走右鎖骨下動(dòng)脈（右鎖骨下動(dòng)脈發(fā)自胸主動(dòng)脈，自氣管和食管后方向上走行）。以“A型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈根部瘤、2級(jí)高血壓”收住重癥醫(yī)學(xué)科。

急性A型主動(dòng)脈夾層是一種發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的血管疾病, 其發(fā)病率約為6-10/10萬(wàn)，48 h內(nèi)死亡率達(dá)37%～50%，甚至高達(dá)72%，而且死亡率每小時(shí)增加1%～2%, 近半數(shù)患者1周內(nèi)死亡，1年死亡率為90%。

入院后立即給予控制血壓、止痛等治療，并第一時(shí)間組織相關(guān)科室會(huì)診、討論。經(jīng)心胸血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)麻醉科進(jìn)行MDT討論后認(rèn)為該患者診斷明確，病情危重，隨時(shí)有死亡可能，須盡快行手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)充分溝通，患者家屬表示愿意承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)，要求由醫(yī)院專(zhuān)家盡快行手術(shù)治療。

手術(shù)于2019年5月14日進(jìn)行，由心胸血管外科武建英教授主刀，梁燕主治醫(yī)師麻醉，袁紅主治醫(yī)師管理體外循環(huán)。正中開(kāi)胸，解剖游離無(wú)名靜脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，右股動(dòng)脈插入動(dòng)脈插管，右心房插入靜脈引流管，建立體外循環(huán)，阻斷循環(huán)后，切開(kāi)升主動(dòng)脈，見(jiàn)主動(dòng)脈瓣呈二瓣化畸形，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張,最大直徑8cm,夾層破口位于升主動(dòng)脈前壁,用帶人工主動(dòng)脈機(jī)械瓣的人工血管置換主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈，并將左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口吻合到人工血管。降溫，當(dāng)肛溫降到22攝氏度時(shí)停止全身血液循環(huán)，僅由右頸總動(dòng)脈插入另一根主動(dòng)脈插管，低流量維持腦部血供。剪開(kāi)主動(dòng)脈弓，將四分支人工血管主管遠(yuǎn)端與降主動(dòng)脈吻合，停循環(huán)28分鐘，開(kāi)放全身血液灌注，開(kāi)始復(fù)溫。將四分支人工血管主管近端與升主動(dòng)脈人工血管吻合，恢復(fù)心臟供血，心臟恢復(fù)跳動(dòng)，依次將左、右側(cè)頸總動(dòng)脈與人工血管對(duì)應(yīng)的分支吻合。順利撤離體外循環(huán)，止血、關(guān)胸。外科醫(yī)生、麻醉師、體外循環(huán)師、器械護(hù)士巡回護(hù)士各司其職，按部就班，手術(shù)緊張而有序地進(jìn)行著。經(jīng)過(guò)將近9個(gè)小時(shí)的全力奮戰(zhàn)，手術(shù)順利完成�；颊咿D(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科行進(jìn)一步救治。

對(duì)于主動(dòng)脈夾層的患者，手術(shù)順利結(jié)束并不意味著患者已經(jīng)完全脫離危險(xiǎn)，圍術(shù)期尤其術(shù)后治療也是至關(guān)重要的。在潘純?cè)洪L(zhǎng)助理、甘桂芬主任的帶領(lǐng)下，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科已配合我科完成多例A型主動(dòng)脈夾層及心血管危重患者的術(shù)后治療，能熟練將ECMO（體外膜肺氧合）、IABP（主動(dòng)脈球囊反搏）等高精尖的技術(shù)應(yīng)用于危重患者的搶救，并取得了良好的臨床效果。經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)日夜守護(hù)，精心治療，患者病情逐漸趨于平穩(wěn)，6天后轉(zhuǎn)回心胸外科病房。目前患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好，各項(xiàng)術(shù)后復(fù)查指標(biāo)正常，康復(fù)出院。

該手術(shù)的成功開(kāi)展，標(biāo)志著青海大學(xué)附屬醫(yī)院心胸血管外科臨床診療水平又邁上了一個(gè)新臺(tái)階。其難點(diǎn)主要有：1.圍術(shù)期血壓管理。在能滿(mǎn)足機(jī)體臟器灌注的基礎(chǔ)上盡可能維持較低的血壓水平，且血壓盡量要平穩(wěn)。2.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中不僅需要心肌阻斷，還需要深低溫、停循環(huán)選擇性腦灌注，加強(qiáng)對(duì)心臟、腦、脊髓、腎臟等重要器官功能保護(hù)，盡量減少深低溫、停循環(huán)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間。3.血管吻合口多，術(shù)中需精細(xì)操作，防止吻合口扭曲、狹窄。4.由于手術(shù)創(chuàng)面大，血管吻合口多，術(shù)中全身肝素化，以及深低溫停循環(huán)對(duì)凝血系統(tǒng)的破壞等因素，術(shù)中術(shù)后出血多，止血非常困難。需要備用大量的血液制品，如紅懸、血漿、血小板、冷沉淀因子、纖維蛋白原、凝血因子等。5.術(shù)后循環(huán)、呼吸及肝腎功能的維護(hù)等。

俗話說(shuō)一個(gè)籬笆三個(gè)樁，一個(gè)好漢三個(gè)幫。心胸血管外科的發(fā)展離不開(kāi)重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)麻醉科、急救中心、輸血科、影像中心、心內(nèi)科、超聲科等兄弟科室的支持，也離不開(kāi)患者及其家屬的理解與信任。

近年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，青海大學(xué)附屬醫(yī)院心胸血管外科不斷開(kāi)拓進(jìn)取，努力提高自身實(shí)力，相繼獨(dú)立成功開(kāi)展了法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)、完全性心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)、主動(dòng)脈根部置換術(shù)（Bentall手術(shù)）、各種微創(chuàng)先心病手術(shù)、體外開(kāi)窗或去分支主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)等很多難度較高的心臟、大血管手術(shù)，并取得了良好的社會(huì)效益。當(dāng)然，心胸血管外科是一門(mén)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、高精尖的學(xué)科，專(zhuān)業(yè)發(fā)展日新月異，我們只有一如既往的努力學(xué)習(xí)，不斷提升自我，才能縮小與發(fā)達(dá)地區(qū)的技術(shù)差距，為我省人民群眾的健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

供稿：心胸外科    朱吉海