腎病內(nèi)科收治的病人往往病情危重、疾病疑難復(fù)雜、轉(zhuǎn)科病人甚多，因此，疾病與手術(shù)編碼操作的選擇具有極大挑戰(zhàn)性。為提高青大附院腎病內(nèi)科病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，2024年1月16日，在仁澤樓腎病內(nèi)科會(huì)議室開展了“病案首頁(yè)主要診斷和手術(shù)操作填寫”的培訓(xùn)。

此次培訓(xùn)，主講人為病案統(tǒng)計(jì)科編碼員任弟娟，腎病內(nèi)科參加人員有科主任、副主任以及負(fù)責(zé)首頁(yè)填寫的醫(yī)師、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生。培訓(xùn)前，梅峰主任闡述了腎病內(nèi)科現(xiàn)階段疾病診斷與手術(shù)操作填寫的現(xiàn)況水平，強(qiáng)調(diào)了正確填寫病案首頁(yè)的現(xiàn)實(shí)意義。此次培訓(xùn)主要圍繞腎病內(nèi)科常見編碼問(wèn)題“主要診斷選擇規(guī)則”“主要手術(shù)操作選擇規(guī)則與漏填問(wèn)題”、“主要診斷與主要手術(shù)操作一致性問(wèn)題”、“科室常見病種DRG入組問(wèn)題”展開講解說(shuō)明；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)DRG支付制度改革下的主要疾病診斷選擇三最原則，即“醫(yī)療資源消耗最多”、“健康危害最大”、“住院時(shí)間最長(zhǎng)”；深度剖析DRG支付制度下本科室虧損的原因，針對(duì)性提出改進(jìn)建議。期間，參與培訓(xùn)人員積極討論、相互交流，氣氛融洽。培訓(xùn)后，梅峰主任總結(jié)了培訓(xùn)內(nèi)容，針對(duì)腎病內(nèi)科住院病案首頁(yè)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出了一系列整改措施，對(duì)科室醫(yī)師填寫首頁(yè)提出了進(jìn)一步要求。培訓(xùn)后，編碼員將總結(jié)的腎病內(nèi)科的學(xué)習(xí)資料留下以幫助臨床醫(yī)師隨時(shí)學(xué)習(xí)并用于實(shí)踐。

提高病案首頁(yè)編碼質(zhì)量，任重道遠(yuǎn)，非一日之功可盡善盡美。一方面，腎病內(nèi)科病案首頁(yè)的直接填寫者住培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生往往流動(dòng)性大，一次培訓(xùn)很難達(dá)到全覆蓋、高效率的培訓(xùn)效果；另一方面，腎病內(nèi)科醫(yī)師對(duì)住院病案首頁(yè)的重要性認(rèn)識(shí)不足，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。提高腎病內(nèi)科病案首頁(yè)編碼質(zhì)量，筆者認(rèn)為應(yīng)從四方面著手：一、增強(qiáng)腎病內(nèi)科醫(yī)師病案首頁(yè)填寫責(zé)任意識(shí)；二、加強(qiáng)對(duì)住院病案首頁(yè)負(fù)責(zé)填寫的一線醫(yī)師的編碼培訓(xùn)；三、編碼員階段性總結(jié)腎病內(nèi)科問(wèn)題反饋給臨床醫(yī)師；四、建議腎病內(nèi)科上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院病案首頁(yè)進(jìn)行校對(duì)、審核。

團(tuán)結(jié)一心、其利斷金。今后，病案統(tǒng)計(jì)科編碼員與腎病內(nèi)科的醫(yī)師攜手共進(jìn)，加強(qiáng)交流，共同提高病案首頁(yè)編碼質(zhì)量，促進(jìn)新時(shí)代醫(yī)院發(fā)展。 

供稿：腎病內(nèi)科    任弟娟\謝瑩?dān)L