六十來(lái)歲本該是曬曬太陽(yáng)、散散心的年紀(jì)，可是對(duì)李阿姨來(lái)說(shuō)，這幾個(gè)月卻像泡在冰水里—每口呼吸都帶著玻璃碴似的疼。起初只是晨起時(shí)幾聲干咳，她以為是老慢支犯了，直到那天買菜時(shí)突然直不起腰，胸口像被人攥住了肺，眼前陣陣發(fā)黑，才被兒女陪著著進(jìn)了醫(yī)院。CT 片出來(lái)的那天，醫(yī)生指著屏幕上那個(gè)占據(jù)了大半胸腔的陰影，聲音輕得像怕驚碎了什么：“太大了，跟個(gè)小西瓜似的，壓得肺都縮成一團(tuán)了�！睆哪翘炱穑�他們的日子就成了一張被揉皺的醫(yī)院地圖。兒女帶著她跑遍了城里的三甲醫(yī)院，每回都是滿懷希望地推開診室門，再垂頭喪氣地攥著片子出來(lái)。“風(fēng)險(xiǎn)太高，怕下不了手術(shù)臺(tái)”“位置太刁鉆，動(dòng)刀就是賭命”，這些話像鈍刀子，一下下割在李阿姨心上�；颊呒凹覍俣喟l(fā)打聽后來(lái)到青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診，胸外科主任詳細(xì)閱片后，認(rèn)為該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，但是依據(jù)我科長(zhǎng)期的胸外科實(shí)踐及微創(chuàng)胸外科治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，我們科完全有能力來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。李阿姨及家屬聽到門診主任的這番講解后，吃了一顆定心丸，到我科住院部辦理了住院。

    患者CT提示滋養(yǎng)血管豐富且腫瘤與周圍臟器有以下特點(diǎn)：1.腫瘤大滋養(yǎng)血管來(lái)自主動(dòng)脈弓且豐富；2.腫瘤與膈神經(jīng)關(guān)系緊密；3.腫瘤與左肺上葉肺靜脈位置比鄰；4.腫瘤與心包看似略有侵犯；5.腫瘤壓迫左肺上葉，不能明確是否存在侵犯；6.心臟冠脈血管行走于病灶邊緣且與病灶分界欠清，雖然完善冠脈CTA未見明顯侵犯及狹窄，但不能排除術(shù)中損傷冠脈可能。術(shù)前積極請(qǐng)影像科進(jìn)行圖像重建。

 

    在全面完善術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，科室進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前討論、MDT討論、制定了非常縝密的診療計(jì)劃。在MDT討論上科室主任做出最后總結(jié)：1.患者系高齡，安全第一，不能出現(xiàn)意外。2.腫瘤大滋養(yǎng)血管來(lái)自主動(dòng)脈弓且豐富，要完整切除腫瘤保證瘤體不能破，還不能傷及周圍大血管、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等重要臟器。3.能微創(chuàng)就不開放，但腔鏡能充分顯露且操作順暢嗎？4.做好開放準(zhǔn)備，但開放切口該咋選？Grunenwald 切口還是后外側(cè)切口？出血了該咋辦？5.術(shù)前聯(lián)系心外科最好充分準(zhǔn)備，患者瘤體若侵犯心臟冠脈前降支，則術(shù)中行冠脈搭橋。6.患者腫瘤滋養(yǎng)血管粗大、豐富且位置較高，腫瘤壓迫心臟等問(wèn)題；直接開胸手術(shù)視野暴露困難、操作難度大；對(duì)患者最優(yōu)的手術(shù)方案為：先行腔鏡探查，鏡下處理滋養(yǎng)血管，分離腫瘤，若遇困難再行開胸，備好胸骨鋸、開胸器械、血管器械等。

    在緊鑼密鼓的準(zhǔn)備下手術(shù)如期進(jìn)行，手術(shù)麻醉科進(jìn)行了精準(zhǔn)插管（雙腔、深靜脈、橈動(dòng)脈穿刺）甚至把血液回收機(jī)都備了�；颊吡鲶w較大，視野暴露相對(duì)困難，置入觀察孔、充氣后發(fā)現(xiàn)瘤體未侵犯肺組織，經(jīng)充分觀察及考慮后，在胸腔鏡觀察下在最佳的位置置入主操作孔及兩個(gè)副操作孔。因瘤體壓迫心臟，術(shù)中操作過(guò)程中，患者血壓像過(guò)山車一樣忽高忽低，術(shù)中配合麻醉醫(yī)生調(diào)控血壓。術(shù)中沿瘤體上緣精細(xì)解剖滋養(yǎng)血管、分別結(jié)扎處理、避免出血；在保證切緣的前提下仔細(xì)辨別膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)，避免膈神經(jīng)及迷走的損傷；在瘤體與肺靜脈之間仔細(xì)游離、確保勿要損傷肺靜脈；耐心游離心包與瘤體之間粘連，萬(wàn)幸瘤體未侵犯心包及心臟冠脈前降支血管。最終在手術(shù)麻醉科的醫(yī)護(hù)共同努力配合下順利完成全胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)，患者血管神經(jīng)均未受損，完整切除腫瘤。

    密切關(guān)注患者術(shù)后生命體征變化及引流液量及顏色，積極融入加速康復(fù)外科（ERAS）理念，在醫(yī)生及主管護(hù)士的精心照料下，患者術(shù)后3天順利康復(fù)出院。 

 

    縱隔分為上縱隔和下縱隔，下縱隔又分為前、中、后縱隔。里面包含有心包、心臟、大血管、氣管、食管、胸導(dǎo)管、神經(jīng)、胸腺、淋巴結(jié)等重要器官和組織結(jié)構(gòu)。縱隔內(nèi)器官較多、解剖關(guān)系復(fù)雜。

     

    1.常見的縱隔腫瘤分布：

    1.1前縱隔腫瘤：

    1.1.1.胸腺瘤：多位于前上縱隔，是前縱隔最常見的原發(fā)性腫瘤，約占前縱隔腫瘤的50%。腫瘤呈圓形或分葉狀實(shí)性腫塊，密度多均勻，可有壞死、鈣化。

    1.1.2.畸胎瘤：多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方�？煞譃槟倚院蛯�(shí)性兩種，囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，實(shí)性畸胎瘤含有外、中、內(nèi)胚層組織。

    1.1.3.胸內(nèi)甲狀腺腫：多位于前縱隔上部，少數(shù)可位于后縱隔�？呻S吞咽移動(dòng)，平掃CT值較高，強(qiáng)化明顯、時(shí)間長(zhǎng)，可有鈣化及囊變。

    1.1.4.淋巴瘤：可發(fā)生于縱隔的任何部位，但以前縱隔多見�？v隔肺門多個(gè)淋巴結(jié)增大可融合成腫塊，呈分葉狀，向縱隔雙側(cè)突出。

 

    1.2中縱隔腫瘤：

    1.2.1.支氣管囊腫：多位于隆突下支氣管旁與氣管旁，是胚胎前腸芽胚發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性病變，常為單個(gè)，壁薄無(wú)分葉，類圓形。

    1.2.2.食管囊腫：多位于中縱隔，屬于腸源性囊腫的一部分，系先天性胚胎發(fā)育過(guò)程中的一種畸形，邊界光整、密度均勻，位于食管旁或與食管壁相連。

    1.2.3.心包囊腫：多位于心膈角區(qū)，通常含有清亮液體，先天性是早期發(fā)育過(guò)程中前心包隱窩的異常融合導(dǎo)致，后天性多繼發(fā)于胸外科手術(shù)后。

 

    1.3后縱隔腫瘤：

    1.3.1.神經(jīng)源性腫瘤：為后縱隔腫瘤中最常見者，好發(fā)于后上縱隔，側(cè)位片上與脊柱重疊。多為圓形或橢圓形，邊緣清楚銳利，密度均勻略低。

    1.3.2.椎旁膿腫：多由椎體感染擴(kuò)散至椎旁間隙引起，可壓迫脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致肢體疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀。

 

    2.縱隔腫瘤的癥狀：

    縱隔腫瘤多為體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯癥狀，發(fā)病因素不是十分明確，癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)速度、性質(zhì)等有關(guān)。大多是因?yàn)殚L(zhǎng)大到一定程度時(shí)，會(huì)對(duì)縱膈周圍器官形成壓迫，根據(jù)壓迫的器官不同，出現(xiàn)不同的癥狀。

    （1）壓迫神經(jīng)：壓迫交感神經(jīng)干時(shí)，出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫臂叢神經(jīng)出現(xiàn)上臂麻木、肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛，壓迫膈神經(jīng)可有膈肌麻痹。

    （2）壓迫氣管或肺：可引起劇烈咳嗽、陣發(fā)性咳痰等，痰量較少，且質(zhì)地粘稠，隨著病情發(fā)展，還可能會(huì)出現(xiàn)胸悶與氣短，甚至發(fā)紺。

    （3）壓迫食管：可引起吞咽困難。

    （4）壓迫血管：壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)包括有面部、上肢腫脹，頸淺靜脈怒張等。

    （5）特異癥狀：咳出頭發(fā)樣細(xì)毛或豆腐渣樣皮脂的為破入支氣管內(nèi)的畸胎瘤引起；腫塊隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)為胸骨后甲狀腺腫；有小部分胸腺瘤會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀，表現(xiàn)為眼皮睜眼無(wú)力，視物模糊，胸悶，四肢無(wú)力等。

    （6）壓迫心臟：影響人體正常的循環(huán)功能。

    3.縱隔腫瘤的治療：

    縱隔腫瘤有良性、惡性之分，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，縱隔腫瘤一旦明確診斷，只要身體條件允許，腫瘤首選手術(shù)切除。對(duì)于較小的良性腫瘤，如果癥狀不明顯，可以觀察不做手術(shù)，如果良性腫瘤較大，或長(zhǎng)的位置不好，醫(yī)生也會(huì)建議患者手術(shù)。

    要注意良性的縱隔腫瘤并不是一直不變，它只是發(fā)展速度比惡性的慢，有時(shí)良性的縱隔腫瘤會(huì)變成惡性，有時(shí)良性腫瘤，會(huì)破潰，引起嚴(yán)重的感染，縱隔里包含那么多重要的器官，即使是良性的也要定期檢查。

    由于縱隔的特殊性，多數(shù)縱隔腫瘤需要手術(shù)治療，手術(shù)首選胸腔鏡微創(chuàng)外科治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，瘢痕隱蔽。

 

    青大附院胸外科是青海省核心專科，我們團(tuán)隊(duì)采用先進(jìn)的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)技術(shù)，減少患者痛苦，加快恢復(fù)進(jìn)程。與呼吸科、腫瘤科、放療科、重癥監(jiān)護(hù)室、影像科、手術(shù)麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密合作，制定個(gè)性化的治療方案。對(duì)于肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、胸壁腫瘤、氣管腫瘤、胸部外傷等方面治療經(jīng)驗(yàn)豐富。為保持技術(shù)與理念的前沿性，科室始終秉持 “持續(xù)學(xué)習(xí)、開放交流” 的理念。在胸部腫瘤治療領(lǐng)域，密切追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新研究進(jìn)展，積極引進(jìn)新技術(shù)、新療法，如胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的探索、胸部腫瘤靶向治療與免疫治療的臨床應(yīng)用研究等。同時(shí)，與國(guó)內(nèi)最著名的胸外科診療中心（如中科院腫瘤醫(yī)院、四川華西醫(yī)院、上海肺科醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院等）建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，通過(guò)專家互訪、遠(yuǎn)程會(huì)診、聯(lián)合科研等形式，實(shí)時(shí)共享前沿技術(shù)與診療經(jīng)驗(yàn)。這種持續(xù)的學(xué)術(shù)交流與技術(shù)引進(jìn)，使科室在胸部腫瘤的早期診斷技術(shù)、微創(chuàng)治療技巧、綜合治療策略等方面始終與國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平同步，確保青海地區(qū)的患者無(wú)需遠(yuǎn)行，就能享受到與國(guó)內(nèi)頂級(jí)中心同質(zhì)的診療服務(wù)，奠定了科室在青海省胸部腫瘤治療領(lǐng)域的前沿地位。

 

供稿：胸外科    劉洋