氣管切開術(shù)
（一）什么是氣管切開術(shù)？
系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管和硅膠套管，是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失�；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的常見手術(shù)。以往常為局部麻醉（簡稱局麻）。目前從醫(yī)療安全角度多選擇全身麻醉（簡稱全麻），在氣管插管后全麻下氣管切開。
（二）適合做氣管切開術(shù)的人群
1.喉阻塞：喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞。
2.下呼吸道分泌物潴留：各種原因（顱腦外傷，胸腹外傷及脊髓灰質(zhì)炎等）所致下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰和保持氣道通暢，可考慮氣管切開。
3.預防性氣管切開：咽部腫瘤、膿腫伴呼吸困難；對某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進行全麻，防止術(shù)中及術(shù)后血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢；防止術(shù)后術(shù)區(qū)出血或局部組織腫脹阻礙呼吸，可施行氣管切開。
4.取氣管異物：經(jīng)內(nèi)鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物（很少）。
（三）禁忌做氣管切開術(shù)的人群
1.張力性氣胸者(插管閉式引流后可上機。
2.低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭者。
3.肺大皰、氣胸及縱隔氣腫未引流前。
4.大咯血患者。
5.心肌梗死者(心源性肺水腫).
（四）氣管切開術(shù)的步驟
1.體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)；助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。
2.局麻：沿頸前正中，上自甲狀軟骨下緣，下至胸骨上窩，以利多卡因浸潤麻醉，對昏迷、危重或窒息患者，若已無知覺，也可不予麻醉。
3.切口：多采用直切口（全麻病人可用橫切口），自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。
4.分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術(shù)視野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管是否保持在正中位置。
5.切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上弧形切開1～2個氣管環(huán)前壁形成氣管前壁瓣(切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù))，待插管后固定皮下（術(shù)后氣管套管脫出者，有利于氣管套管插入），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁而引起氣管食管瘺。
6.插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器撐開氣管切口，插入大小適合、帶有管芯的氣管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。
7.創(chuàng)口處理：將氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。
(五)氣管切開術(shù)的注意事項
1.術(shù)前一天，囑患者沐浴，男患者需刮胡子。
2.通知患者全麻手術(shù)前8h禁食水。
3.做好患者及家屬的解釋工作，介紹氣管切開的目的，如氣管切開后，深部痰液應立即吸出，利于減輕肺部感染，待病情好轉(zhuǎn)拔除氣管插管后，傷口可自行愈合，以便取得患者的合作
4.術(shù)后，病室內(nèi)空氣新鮮，室內(nèi)溫度保持18～20°C，濕度60%-70%，可以預防氣道內(nèi)分泌物干燥而結(jié)痂不易吸出.嚴密觀察病情變化，注意有無出血，皮下氣腫或發(fā)紺等情況
5.保持頸部舒展體位，全麻術(shù)后患者取平臥位4h后可取半臥位，6h后可下地活動，囑患者頸部勿左右扭轉(zhuǎn)。
6.保持呼吸道通暢，及時吸痰。聽到痰鳴音及時吸痰，一般每30min至2h吸1次痰，痰多粘稠時，可滴入生理鹽水3-5ml，再行吸痰，必要時，給予霧化吸入，一日四次。使用呼吸機的患者，可采用持續(xù)霧化管濕化氣道，鼓勵患者下床活動，護士每日拍背，指導患者有效咳嗽，避免肺部感染的發(fā)生。
7.保持硅膠套管氣囊適度的壓力(25mmHg)，每隔4-6h放氣一次，預防因長期壓迫氣管內(nèi)膜造成局部組織壞死，穿孔，也可防止胃內(nèi)容物反流或口腔分泌物誤吸造成的吸入性肺炎。
8.術(shù)后系帶松緊程度掌握在可放一指為宜，打死結(jié)，以免系帶松開，導致插管脫出，出現(xiàn)危險。所用系帶應為無彈性布帶，不能用繃帶，因大多數(shù)患者處于長期消耗狀態(tài)，導致消瘦，而造成系帶變松防止脫落。
9.變換體位時，注意套管的位置，嚴防插管脫出，用呼吸機的患者翻身時注意勿牽拉管道，避免刺激呼吸道。
10.使用呼吸機的患者應及時添加濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，管道內(nèi)及儲水管內(nèi)的水要及時傾倒，并注意保持管道低于頸部位置，避免水流進氣道內(nèi)。
11.意識不清，煩躁的患者應約束雙手，以免自行將插管拔出，危及生命。
12.使用呼吸機的患者在吸痰時應先加大氧濃度至100%，此后在脫機吸痰，一次吸引時間不宜過長，注意觀察血氧變化。
13.嚴密觀察呼吸機的各項指標，遇報警時，應仔細檢查后方能解除報警，及時請示醫(yī)師。
供稿：耳鼻喉科 李瓊
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