“暴瘦如柴”的男孩，病因撲朔迷離。

青海省玉樹州13歲藏族男孩扎西（化名），半年前身患急性重癥胰腺炎，經(jīng)外院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1個月后出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)腹脹、胸悶、氣憋等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腹腔包裹性積液、左側(cè)胸腔大量積液。短短3個多月時間，患兒暴瘦近20公斤，骨瘦如柴。

 

因病情復(fù)雜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)入青海大學(xué)附屬醫(yī)院治療，經(jīng)急診ICU收治，診斷為急性胰腺炎合并巨大假性囊腫形成，胰性胸水（淀粉酶測得值11100 U/L）。治療過程中患兒出現(xiàn)高熱、短暫意識不清、嗜睡等癥狀，急診ICU請肝膽胰外科會診后轉(zhuǎn)入肝膽胰外科繼續(xù)專科治療。復(fù)查CT提示胰周囊腫明顯增大，壓迫胃及周圍腸管，造成進食后頻繁嘔吐，肝膽胰外科為患兒調(diào)整鼻-空腸營養(yǎng)管，經(jīng)抗炎、營養(yǎng)支持對癥治療，盡力維護患兒生命體征平穩(wěn)。為下一步外科治療爭取時間。

 

 

患兒病情每況愈下，外科治療迫在眉睫！

患兒病情不斷惡化，亟需決定下一步診療方案，為此，科室主任王海久教授主持開展科室疑難病例討論，樊海寧副院長遠程參與，崔紅元副院長積極指導(dǎo)。鑒于患兒年齡小，病情重，一般狀況差，科室專家一致認為；患兒經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，亟需外科手段干預(yù)，建議首選內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。并充分做好手術(shù)預(yù)案：1、經(jīng)十二指腸乳頭囊腫引流術(shù)，通過造影進一步明確是否存在胰腺分裂癥；2、經(jīng)超聲內(nèi)鏡囊腫胃引流術(shù)。在保證患兒生命安全的前提下，開展有效的內(nèi)鏡治療。

手術(shù)步步驚心，最終“化險為夷”

近日，由任利主任醫(yī)師、于文昊主治醫(yī)師根據(jù)討論預(yù)定方案為患兒實施ERCP內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫經(jīng)乳頭引流術(shù)。

     

術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腸道水腫，主乳頭插管困難，且主乳頭插管后導(dǎo)絲反復(fù)自副乳頭探出，無法進入主胰管。造影見腹側(cè)胰管部分顯影，未見主胰管走形。

     

任利教授嘗試副乳頭插管不成功，繼續(xù)主乳頭插管進導(dǎo)絲從副乳頭穿出給予支撐，緊貼導(dǎo)絲以針狀刀行副乳頭預(yù)切開，成功插管。但發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲向腹側(cè)胰管足側(cè)走形。造影胰管顯影3cm后見造影劑彌散。

         

任利教授繼續(xù)跟進切開刀1cm，順利回抽到咖啡樣液體，根據(jù)液體的性狀，任利教授判斷成功進入囊腫。更換弓狀刀擴大副乳頭切口，反復(fù)逐步擴張胰管到達脊柱右側(cè)緣，回抽大量咖啡狀液體，插入導(dǎo)絲，看到導(dǎo)絲呈圓形盤圈，印證了之前的判斷。

   

 

   

 

導(dǎo)絲引導(dǎo)置入鼻胰管進入囊腔盤圈。回抽出100ml咖啡狀液體，固定。手術(shù)完畢。術(shù)后檢測引流液淀粉酶15600 U/L。術(shù)后患者引流通暢，每日約500ml，患兒腹痛，腹脹較前明顯緩解，逐步進口攝食，進食后無不適癥狀。精神狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)。

     

1周后復(fù)查CT，患者囊腔明顯縮小

     

患兒鼻胰管位置良好，引流通暢。但長期帶管會導(dǎo)致賁門潰瘍和鼻粘膜損傷。任利教授決定在內(nèi)鏡下胃腔內(nèi)剪鼻胰管為內(nèi)支架，不僅經(jīng)濟適用，且避免了再次內(nèi)鏡操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。患兒病情逐漸穩(wěn)定并順利出院。

 

術(shù)后1個月患者來院復(fù)查，一般情況明顯改善。認真剖析，回顧總結(jié)，疑難病因終得水落石出

術(shù)后，任利教授仔細回顧操作過程，反復(fù)琢磨胰管走行，與科室及省內(nèi)其他醫(yī)院專家溝通交流，最終考慮患兒診斷為先天性胰管分裂癥（不完全性分裂）。

胰腺分裂癥（pancreas divisum，PD）是常見的先天性胰管發(fā)育異常，主要由于背側(cè)胰管（duct of Santorini）與腹側(cè)胰管（duct of Wirsung）未正常融合所致。胰腺分裂患者部分可無任何臨床癥狀，僅當(dāng)副乳頭有狹窄或梗阻、胰液流出不暢時出現(xiàn)上腹部疼痛，有向背部放射和進食油膩加重的特點，以及反復(fù)發(fā)作的急、慢性胰腺炎的癥狀。

 

造成胰性胸水機制為：若胰管或囊腫向后破裂, 富含胰酶的胰腺外分泌液則滲漏入腹膜后間隙, 沿阻力最小的途徑向上進入縱隔(通常經(jīng)食管或主動脈裂孔,極少數(shù)經(jīng)下腔靜脈裂孔或前腹膜孔)，形成一連接胰腺、縱隔的瘺道或縱隔胰腺假性囊腫，并穿破一側(cè)或兩側(cè)縱隔，引起胸水。這也可以合理的解釋該患者胸水淀粉酶異常升高的原因。

 

學(xué)如測海深難識，理末窮源事可疑，勤求古訓(xùn)，博采眾方，這是我們不懈的追求！青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科團隊在樊海寧教授、王海久教授、鄧勇教授、的帶領(lǐng)下，一如既往的追求更高水平的內(nèi)鏡診療，給患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)！

優(yōu)秀的團隊，因為有優(yōu)秀的平臺

青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科（肝膽二科）經(jīng)過60年的發(fā)展，目前成為我省最大的肝膽胰外科專科。建有董家鴻院士工作站，中國肝膽胰�？坡�(lián)盟-青海省分部，榮獲2017年全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)先進集體、2017年青海省三八紅旗集體等榮譽稱號。

 

 

肝膽胰/包蟲病外科擁有腹腔鏡、膽道鏡、超聲介入、ERCP、超聲內(nèi)鏡等專業(yè)學(xué)組，配備有國內(nèi)先進的各類微創(chuàng)診療設(shè)備，以肝膽胰疾病微創(chuàng)診療為特色，竭誠為青海人民的生命健康保駕護航。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科（肝膽二科）（咨詢電話0971-6230701、18697199188、18697195321）

 

供稿：肝膽胰外科    孔繁玉/周虎