隨著全國三級公立醫(yī)院績效考核與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的全面開展及醫(yī)療保障 DRGs付費(fèi)模式的逐步推廣，住院病案首頁的數(shù)據(jù)扮演著越來越重要的角色。住院病案首頁數(shù)據(jù)中診斷與手術(shù)的填寫及其編碼尤為重要，首頁中 ICD 編碼質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的運(yùn)營管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，因此，住院病案首頁編碼質(zhì)量受到醫(yī)院的高度重視。為了提升醫(yī)院首頁編碼質(zhì)量，2024年8月16日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科在行政四樓會議室舉行了“病案首頁編碼質(zhì)控會”，本次會議的宗旨確保病案編碼的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。

    2021 年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于印發(fā) 2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》中提出了十個醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，“提高病案首頁主要診斷正確率”就是其中之一。為了不斷提高病案編碼準(zhǔn)確率，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化、信息化管理，病案統(tǒng)計(jì)科克服醫(yī)院住院患者逐漸遞增（2023年我院出院人數(shù)達(dá)到了93407人次，2024年7月創(chuàng)歷史新高達(dá)到9272人次），而編碼人員嚴(yán)重不足的情況下，選出從事疾病編碼工作十余年的資深編碼員陳文輝擔(dān)任編碼質(zhì)控組長。病案編碼有著很強(qiáng)的專業(yè)理論知識和嚴(yán)格的分類規(guī)則，質(zhì)控組長通過抽取一定數(shù)量的出院病案進(jìn)行檢查，分析編碼錯誤類型和原因，以促進(jìn)其改進(jìn)。判斷診斷與手術(shù)及操作選擇正確與否的標(biāo)準(zhǔn)為：國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》，判斷包括主要診斷與主要手術(shù)及操作的選擇，其他診斷與手術(shù)及操作的錯填、漏填、多填，有問題的病案均納入統(tǒng)計(jì)；判斷編碼正確與否的標(biāo)準(zhǔn)為：國際疾病分類 （ICD-10） 第 一 卷 和 第 三 卷 、 手 術(shù) 操 作 分 類 （ICD-9-CM-3）（2011 版）中的編碼原則，包括判斷編碼的類目、亞目、細(xì)目的正確性，有問題的編碼均納入質(zhì)控。從2024年7月開始按月對每位編碼員的編碼數(shù)量和錯誤編碼率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使編碼員之間形成比、學(xué)、幫的熱潮，促進(jìn)編碼工作質(zhì)量和效率的提高。

    本次會議通報(bào)了：1、各科室首頁問題排名及問題明細(xì)；2、編碼問題分類總結(jié)及詳細(xì)的編碼問題分析�？偨Y(jié)出我院編碼錯誤類型有主要手術(shù)操作編碼選擇錯誤、主要診斷編碼選擇錯誤、病理診斷編碼錯誤或與診斷編碼不匹配、未按規(guī)則進(jìn)行合并編碼、手術(shù)編碼未注意另編碼的情況、直接套用相似編碼，手術(shù)操作多編漏編等，其中主要手術(shù)和主要診斷編碼選擇錯誤是兩大主要錯誤類型。編碼質(zhì)量缺陷的原因主要有編碼員專業(yè)能力和臨床醫(yī)師書寫規(guī)范 2 個方面，此次會議重點(diǎn)針對編碼員質(zhì)量展開分析匯報(bào)。編碼員的編碼水平是影響編碼質(zhì)量的重要因素。(1) 編碼員臨床知識儲備不足；(2) 編碼員對一些編碼規(guī)則掌握不牢，造成編碼錯誤；(3) 編碼員不仔細(xì)閱讀病案造成編碼錯誤。以上三點(diǎn)是造成編碼錯誤的主要原因。通過這次的質(zhì)控會，編碼組成員首先要轉(zhuǎn)變對工作的態(tài)度問題，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)杜絕渾水摸魚；其次提升專業(yè)素養(yǎng)，多學(xué)多問，更好的對接臨床醫(yī)生。

    會后病案統(tǒng)計(jì)科主任謝瑩?dān)L對此次質(zhì)控會議作出總結(jié)，住院病案首頁 ICD 編碼質(zhì)控作為病案質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，通過實(shí)施編碼質(zhì)控管理，發(fā)現(xiàn)編碼中存在的問題及現(xiàn)狀，查找錯誤編碼的原因，并進(jìn)一步制定具體的改進(jìn)措施，旨在提升編碼正確率，使編碼員也認(rèn)識到自己的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性的進(jìn)行學(xué)習(xí)。對于編碼錯誤率高的編碼員通過下科室培訓(xùn)，達(dá)到病案與臨床共同進(jìn)步。并通過編碼質(zhì)控能夠有效提高編碼正確率，為住院病案首頁質(zhì)量持續(xù)提升起到重要作用，為醫(yī)院管理、數(shù)據(jù)上報(bào)等工作提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，為公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保支付改革提供重要依據(jù)。

供稿：病案統(tǒng)計(jì)科    謝瑩?dān)L/陳文輝