為進一步提升婦科病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，精準適應DRG支付改革要求，優(yōu)化科室運營管理，青海大學附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計科于2025年7月15日組織開展了面向婦科全體醫(yī)生、研究生及規(guī)培生的“DRG背景下病案首頁填寫規(guī)范”專項培訓。本次培訓旨在強化臨床醫(yī)師對病案首頁重要性的認識，系統(tǒng)掌握規(guī)范填寫要點，從源頭上保障數(shù)據(jù)的準確性與完整性，為醫(yī)院精細化管理與學科發(fā)展提供堅實支撐。

  培訓內(nèi)容緊密圍繞婦科臨床實踐與DRG分組核心需求，分為四個核心模塊，深入淺出，實操性強：

1. 立足數(shù)據(jù)，明晰運營現(xiàn)狀： 培訓伊始，病案統(tǒng)計科編碼員基于詳實的運營數(shù)據(jù)，對婦科病床使用率、平均住院日等關(guān)鍵效率指標進行了分析，并重點剖析了科室的優(yōu)勢病種及優(yōu)勢手術(shù)在DRG分組中的表現(xiàn)。

2. 明確依據(jù)，筑牢規(guī)范根基： 針對“填什么、怎么填”的根本問題，培訓系統(tǒng)闡述了病案首頁填寫的權(quán)威依據(jù)——《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2016年版）》。強調(diào)了遵循國家標準的重要性，確保首頁信息的規(guī)范性、統(tǒng)一性和可比性，為后續(xù)DRG精準分組奠定合規(guī)基礎。

3. 聚焦核心，精講診斷選擇： 作為影響DRG分組的關(guān)鍵因素，“主要診斷選擇”成為本次培訓的重中之重。講師結(jié)合婦科大量真實、典型的臨床案例（如異位妊娠、婦科良惡性腫瘤、盆底功能障礙性疾病、復雜手術(shù)并發(fā)癥等），深入講解了主要診斷的選擇原則、常見誤區(qū)及特殊情況處理，指導臨床醫(yī)師準確反映患者本次住院最主要的醫(yī)療問題。

4. 直擊痛點，詳解婦科要點： 針對婦科病案首頁填寫的常見問題和易錯點，培訓進行了針對性強化。重點解析了如何避免使用籠統(tǒng)診斷（如“盆腔包塊”、“異常子宮出血”等應進一步明確病因或性質(zhì)），以及“入院病情” 等關(guān)鍵項目的規(guī)范填寫邏輯（如何區(qū)分“有”明確診斷、“臨床未確定”、“情況不明”及“無”）。通過具體場景分析，有效提升了臨床醫(yī)師識別和規(guī)避填報風險的能力。

  培訓現(xiàn)場氣氛熱烈，婦科醫(yī)護人員、研究生及規(guī)培生積極參與。在互動答疑環(huán)節(jié)，參訓人員就日常工作中遇到的診斷選擇、手術(shù)操作填寫、并發(fā)癥合并癥填報等具體問題與病案科編碼員進行了深入交流。

  本次專項培訓是病案統(tǒng)計科深化服務臨床、助力DRG改革落地的具體舉措。通過系統(tǒng)講解和案例剖析，有效提升了婦科臨床團隊對病案首頁重要性的認識，強化了規(guī)范填寫的意識和技能，特別是對主要診斷選擇等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的理解更加深入。病案科將持續(xù)為各臨床科室提供專業(yè)指導與支持，與臨床一線緊密協(xié)作，共同提升我院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，為醫(yī)院科學決策、精細化管理、醫(yī)保支付改革平穩(wěn)運行及學科高質(zhì)量發(fā)展提供更精準、更可靠的數(shù)據(jù)基石。

供稿：病案統(tǒng)計科 趙國祥