八月的青海，如一幅色彩斑斕的畫卷，處處散發(fā)著夏季的清涼與祥和。青海大學附屬醫(yī)院病理科醫(yī)生們在平靜而有序的進行著一天的工作。

    “我要取個報告”，一句充滿焦急、憂慮和害怕的詢問聲，打破了這份平靜�！昂玫模�您進來，我來給您查一下�！辈恢�是哪位年輕醫(yī)生，聽到了患者的詢問，立即給予了回應。這時正在聚精會神觀察顯微鏡下切片形態(tài)的醫(yī)生和埋頭查閱專業(yè)書籍的醫(yī)生們也都抬起了頭。只見走進組織診斷室的是一位中年女性。她明顯腫脹的右半邊臉，一下子引起了醫(yī)生們的注意。“快查一下怎么回事”�？浦魅喂�新建憑著多年的臨床經驗，敏銳地覺得這個病例不簡單�！斑@是一個因右側面部腫物5年而住院的患者，送的是左側頸部淋巴結。淋巴結結構有破壞，做了幾項免疫組化。今天是第4天，組化片子剛做出來我和冶老師就一起看了，但診斷比較困難……”主管醫(yī)生白成梅向郭主任詳細地敘述著病人的情況和診斷過程�！白尣∪讼茸�著等一下”，“立刻組織科內疑難切片病理討論”，主任的話音剛落，十人共覽顯微鏡前就坐滿了高年資醫(yī)生和年輕醫(yī)生。診斷室里的研究生和住培生們也打開了示教的顯示屏，與老師們同步觀察鏡下形態(tài)。

    鏡下的淋巴結結構已被破壞，被膜增厚，依稀可辨被膜下竇，整個淋巴結內有大量粉染無結構物質沉積，并見到灶片狀淋巴細胞圍繞血管增生。常用的免疫組化標記（如CD3，CD20，CD34，S100等）未能提示明確方向。這真是一個棘手的病例啊。雖然病理醫(yī)生了解了患者臨床情況及影像檢查結果，但病理診斷依然十分困難。每一位醫(yī)生的臉上都露出了凝重的神色，大家積極思考著。冶俊玲老師首先積極發(fā)言，她表示這些粉染物需排除淀粉樣變和血管病變可能，可用剛果紅染色來幫助判別，若染色為磚紅色，提示淀粉樣變性�？蓜偣�紅染色目前是陰性，不支持淀粉樣變。需除外漿細胞增生病變及免疫系統(tǒng)疾病可能。目前診斷淋巴瘤的證據也不充分。醫(yī)生們發(fā)揮著自己所長，表達著自己的觀點和疑點。有可能是取的淋巴結病變不典型，患者最明顯的腫物在右側腮腺區(qū)。敏而好學的青年醫(yī)生一下子領會了主任的意思，立即拿起電話聯系口腔頜面外科，與外科醫(yī)生交流是否可以行腮腺區(qū)腫塊活檢。外科醫(yī)生表示可以，但需要患者及家屬同意。

    圖1 治療前患者右側腮腺區(qū)腫塊；圖2 治療前患者腮腺區(qū)腫塊CT圖像；圖3 第一次頸部淋巴結活檢的鏡下HE形態(tài)

    好的。剛掛斷電話，白醫(yī)生就輕聲來到患者及家屬面前，耐心而詳細地解釋著病情及疑難切片的會診討論意見。遭受著腮腺區(qū)不明腫塊折磨的患者已經疼痛難忍、寢食難安。此刻，更是因為害怕忍受活檢帶來的疼痛不適而不愿再次活檢。為了解決這樣的困境，盡早弄清病變性質，病理科給出了第二種方案�；颊呖山栝單覀兊牟±砬衅�前往省外更大醫(yī)院請病理專家會診，也許能給出新的診斷思路。十多天后，患者帶著四川省腫瘤醫(yī)院的病理會診報告再次來到了我院病理科窗口。讓病理醫(yī)生踏實的是，專家的診斷意見與我們基本一致，專家想到的病變也是我們起先都想到的。但更讓病理醫(yī)生不安的是，患者的疾病還沒有弄清楚�？粗�患者面部腫塊變得越來越明顯，看著患者痛苦又憔悴的面容，病理醫(yī)生們真是憂心忡忡。也許是我們的診斷與省外專家一致，也許是我們認真負責的態(tài)度，也許是我們對患者發(fā)自內心的關心，讓患者增加了對我們病理科的信任。這一次，患者同意行右側腮區(qū)腫物活檢。

    9月12日，患者入住我院血液科，完善相關檢查后轉入口腔頜面外科行腮腺區(qū)腫物活檢，并送病理科分析。病理科隨即開啟了一場與時間賽跑“微觀探秘”，對標本進行了固定、包埋、切片及HE染色。組織診斷組人員本著為患者負責的態(tài)度，在接到HE切片的第一時間再次組織了病理討論。這一次鏡下見到的是彌漫分布的淋巴樣細胞，瘤細胞體積較大，異型性明顯，可見核仁。依據形態(tài)，參加討論的病理醫(yī)生一致認為首先考慮非霍奇金侵襲性B細胞淋巴瘤，彌漫大B細胞淋巴瘤的可能性最大。既然如此，那就抓緊時間用免疫組化標記進行驗證吧。與此同時，我們也再次聯系了患者和血液科醫(yī)生，告知此次活檢組織的病變比較典型，安慰患者再耐心等待兩天。病理診斷清楚后就可以有針對性的治療了。此刻，患者及家屬懸著的一顆心終于可以稍稍安定了，迷茫愁苦的眼睛里也重新出現了希望的光芒。

    圖4、圖5 患者第二次活檢的腮腺區(qū)腫物的HE切片鏡下形態(tài)；圖6免疫組化示CD20彌漫強陽性表達

    故事到這里，似乎已接近了尾聲。免疫組化結果不出意外地驗證了病理醫(yī)生的診斷。疾病診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤，生發(fā)中心來源（NOS，非特指型）。隨后，血液科依據病理報告，全面綜合地考察病情，對患者給出了精準的治療方案。經過R-CHOP（E）方案的有序治療，取得了較好效果�；颊呷�腺區(qū)腫物逐漸縮小，PET-CT顯示為PR（部分緩解），患者的精神狀態(tài)也明顯好轉。彌漫性大B細胞淋巴瘤（NOS）是一種惡性腫瘤。隨著腫塊增大，會侵犯和壓迫周圍組織或器官，引發(fā)并發(fā)癥甚至危及生命。此例患者在得到有效治療前，頸部腫塊已壓迫呼吸道出現了呼吸困難，若任其進展后果將非常嚴重。青大附院病理科診斷團隊對病理工作的認真負責、凝心聚力及不懈努力，急患者之所急，想患者之所想，耐心、熱心地關懷病人，及時與臨床醫(yī)生溝通，讓患者的精準有效治療得到了保障。病理科將所有人員的辛勤付出凝結為一份精確的病理報告，就是這一份報告，明確了疾病的性質，為患者及家屬撥去了云霧，為患者接受優(yōu)質診療提供了依據，為患者生存和生活帶來了新的希望。

    圖7 患者三周期化療后腮腺區(qū)腫物縮小圖像；圖8 病理科郭新建主任在病床前檢查患者病情；圖9 病理科醫(yī)生與血液科醫(yī)生一起查房，討論患者病情及治療方案

    今天的故事結束了，但病理科每天的工作還在緊張有序的進行著。此病例的診療過程，體現了青大附院高超的病理診斷水平及優(yōu)良的服務態(tài)度，體現了病理與臨床聯系及多學科討論的重要意義，體現了病理科一直踐行的“團結求實、創(chuàng)新奉獻”的院訓精神，展現了血液科卓越的個性施治、全程護航的救治實力，也彰顯了青大附院人迎難而上、勇于擔當及精誠協(xié)作的崇高精神。青大附院病理科作為我省病理診斷最高水平的代表，我們將繼續(xù)不懈努力提升醫(yī)療技術水平和服務質量，為青海省內及周邊地區(qū)患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療保障。

供稿：病理科    白成梅\周曉峰