我們經(jīng)過(guò)往期對(duì)血源性職業(yè)暴露接觸危害識(shí)別、評(píng)估、處理等知識(shí)的了解后，重要的是如何在危害發(fā)生前防微杜漸，下面介紹一下職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)控制。

我國(guó)針刺傷現(xiàn)狀呈現(xiàn)為發(fā)生率高，報(bào)告率低。2011年《中國(guó)銳器傷調(diào)研報(bào)告》顯示，每1000名醫(yī)護(hù)人員/年發(fā)生1023例銳器傷。暴露源4.4%血源性傳染病檢測(cè)陽(yáng)性，7.8%護(hù)理人員發(fā)生針刺傷比例位居上報(bào)榜首，但我國(guó)的總體上報(bào)率很低僅為4%，醫(yī)生發(fā)生血源性職業(yè)暴露形勢(shì)較嚴(yán)峻。報(bào)告顯示引起針刺傷的多種危險(xiǎn)因素有：處理醫(yī)療廢物、移除靜脈針具、輸液前準(zhǔn)備、針具回套、動(dòng)靜脈采血等。

血源性病原體職業(yè)接觸風(fēng)險(xiǎn)的控制遵循職業(yè)病防治的優(yōu)先等級(jí)原則，首先是消除風(fēng)險(xiǎn)，其次是工程控制、管理措施和行為控制，再次是個(gè)人防護(hù)和接觸后預(yù)防措施。

 

1消除風(fēng)險(xiǎn)

血源性病原體職業(yè)危害預(yù)防的最有效措施是盡量完全消除工作場(chǎng)所的危害，如盡量少用銳器或針具，取消所有不必要的注射，以及采用無(wú)針系統(tǒng)進(jìn)行靜脈注射。

如無(wú)法消除風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮用其他風(fēng)險(xiǎn)較小的方式取代現(xiàn)行操作規(guī)程，代替?zhèn)�害源等方法�?/span>

1、工程控制措施將工作場(chǎng)所的血源性病原體隔離或移開，包括機(jī)械、設(shè)施和設(shè)備，并應(yīng)定期檢查、維修和更換。

2、配備并使用銳器容器，也稱之為“安全盒”�？芍貜�(fù)使用的銳器用完后應(yīng)放入防穿刺、防滲漏、有警示標(biāo)識(shí)或安全標(biāo)色和中文警示說(shuō)明的硬質(zhì)容器中，以便進(jìn)行適當(dāng)處理。

3、采用新技術(shù)，如使用有安全保護(hù)裝置的銳器。

4、改善人機(jī)工效條件，如改善照明，保持工作場(chǎng)所整潔和工作臺(tái)布置良好。

5、為勞動(dòng)者提供便利的洗手和/或消毒設(shè)施、或免水洗的手消毒劑及眼睛沖洗設(shè)施，確保勞動(dòng)者每次操作后能及時(shí)洗手和沖洗眼，在脫去手套或其它個(gè)人防護(hù)用品后能立即洗手，在接觸血液或其它潛在傳染性物質(zhì)后，能立即用洗手液（皂）和流動(dòng)水清洗手和其他部位的皮膚或粘膜。

1、采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求包括：①配置洗手和洗眼設(shè)施；②使用適宜的個(gè)人防護(hù)用品；③合理安置病人；④制定并遵守環(huán)境操作規(guī)程, 包括醫(yī)療廢物處理、工作場(chǎng)所的清理清潔和被服清潔；⑤對(duì)銳器進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砗吞幹�；⑥制定適宜的職業(yè)安全衛(wèi)生工作操作規(guī)程；⑦保障生物標(biāo)本的處理與運(yùn)送安全；⑧配備相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備并定期進(jìn)行清洗、運(yùn)輸和維護(hù)。

2、職業(yè)安全衛(wèi)生一般操作規(guī)程。

3、安全注射

安全注射是指對(duì)接受注射者無(wú)害、實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險(xiǎn)、以及注射后的廢棄物不對(duì)環(huán)境和他人造成危害。

同時(shí)出臺(tái)的有《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）》專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。

 

實(shí)現(xiàn)安全注射的措施

（1）改善病人和醫(yī)護(hù)人員的行為，降低過(guò)度注射，保障注射安全。

國(guó)家制定改善注射行為的戰(zhàn)略目標(biāo)、安全操作規(guī)程和最低衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)安全技術(shù)和合理注射的應(yīng)用（建議制定口服藥導(dǎo)則），減少不必要的注射，如可通過(guò)口服藥物治療者，應(yīng)鼓勵(lì)其使用口服藥，使用一次性注射器或經(jīng)充分消毒的設(shè)備進(jìn)行注射，對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全注射培訓(xùn)，并建立監(jiān)督機(jī)制。

（2）提供安全注射裝置和容器。

用人單位禁止未經(jīng)充分消毒滅菌的注射器與針具的重復(fù)使用，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作場(chǎng)所持續(xù)、充分地提供注射設(shè)備和傳染控制裝置，包括安全盒。免疫注射時(shí)使用自動(dòng)銷毀式注射器、一次性注射器和針具。

（3）銳器廢物管理。

用人單位開展有效、安全和環(huán)境友好的銳器廢物管理，減少因針刺造成的傷害，包括制定職業(yè)安全衛(wèi)生管理方針，評(píng)估廢物管理體系，選擇并實(shí)施適宜的廢物處理系統(tǒng)，制定廢物管理制度，對(duì)廢物處理人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立廢物處理監(jiān)督制度。

（4）使用過(guò)的針具和注射器應(yīng)當(dāng)立即處理，不得重復(fù)使用，使用防穿刺和防液體滲漏容器，在容器裝滿之前將其關(guān)閉、密封和處理。

 

4、采取措施降低手術(shù)職業(yè)接觸的風(fēng)險(xiǎn)

 在外科和所有涉及外科操作的內(nèi)科、接生和牙科，包括常規(guī)醫(yī)療操作，以及產(chǎn)科、婦科和應(yīng)急救援中，均應(yīng)采取措施降低手術(shù)職業(yè)接觸的風(fēng)險(xiǎn)。

在手術(shù)室或接生過(guò)程中大多數(shù)的皮膚傷害是由銳利的縫合針?biāo)�引起，已發(fā)現(xiàn)皮膚傷害的風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)的類型及其持續(xù)時(shí)間，以及在縫合時(shí)用手指而不是用工具來(lái)握住組織有關(guān)系。手套穿孔是職業(yè)接觸的常見原因，并且時(shí)常被忽視。由于水化作用，手術(shù)延長(zhǎng)時(shí)橡膠手套也會(huì)穿孔滲水。盡管雙層手套不能“防止”銳器傷害，但是可將里層手套被穿透的風(fēng)險(xiǎn)減少6倍，由于雙層手套的分流作用還可減少血液滲透量。

 使用鈍化針具能進(jìn)一步減少手套的刺破和皮膚的損害。盡管這類針具不適用于縫合皮膚和腸道，但可適用于腹部的其他縫合。皮膚和腹部縫合時(shí)，用u形針來(lái)代替銳利的縫合針更為安全。

如果醫(yī)護(hù)人員的皮膚表面不完整，其皮膚直接接觸血液就有血源性病原體傳播的風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)人員可能會(huì)因?yàn)轭l繁擦洗而患皮炎或在其他活動(dòng)中切割和磨損，導(dǎo)致皮膚不完整。

5、醫(yī)療廢物的處理應(yīng)按國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定執(zhí)行。

6、HBV、HCV和HIV研究實(shí)驗(yàn)室和制備場(chǎng)所須符合要求。

個(gè)人防護(hù)用品（PPE） 在勞動(dòng)者與危害之間設(shè)置屏障或過(guò)濾裝置，如護(hù)目鏡、手套、口罩和防護(hù)服。PPE可以預(yù)防血液濺灑時(shí)的意外職業(yè)接觸，但是不能預(yù)防針刺傷害。例如外科手術(shù)時(shí)使用雙層手套可將內(nèi)層手套被刺穿的可能性降低近60%～70%。

 

醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的防控絕對(duì)不是醫(yī)務(wù)人員自己注意保護(hù)自己就可以解決的事情，這是一個(gè)系統(tǒng)的工作，需要從政府立法、規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人安全意識(shí)等等各方面著手進(jìn)行全面防控才能取得效果。

文中相關(guān)概念解釋：

工程控制  Engineering control

指采用某些措施和工具隔離或消除工作場(chǎng)所血源性病原體危害，如使用處理銳器的容器、自帶套管的針具或更安全的醫(yī)療設(shè)施（包括銳器傷害防護(hù)裝置和無(wú)針系統(tǒng)）。

安全注射  Safe injection

是指注射不傷及接受者和提供者，并且保障所產(chǎn)生的廢物不對(duì)社會(huì)造成危害，因此要確保提供安全注射所需要的條件，并堅(jiān)持遵守安全操作規(guī)程。

無(wú)針系統(tǒng)  Needleless system

指在下列醫(yī)療衛(wèi)生工作中不使用針具的設(shè)施：（1）建立動(dòng)脈或靜脈通路收集血液；（2）向體內(nèi)輸入藥物或液體；（3）其他通過(guò)污染銳器損傷皮膚而導(dǎo)致的潛在職業(yè)接觸。

有保護(hù)裝置的銳器  Sharps with engineered sharps injury protection

指裝有減少職業(yè)接觸事故的內(nèi)置安全構(gòu)件的銳器，用于抽取體液、刺入靜脈和動(dòng)脈或輸入藥品或液體等。

 

供稿：醫(yī)院感染管理科  趙璐